Уремический перикардит: причины, симптомы, лечение и прогноз

Перикардит – это воспалительное поражение серозной оболочки сердца ревматического, аутоиммунного, механического, инфекционного или постинфарктного характера.

Это заболевание тяжело определить на начальном этапе, так как симптоматика этого состояния может проявляться как признак системных, кардиальных или инфекционных патологий.

Заболевание распространяется на серозный перикард: висцеральную и париетальную пластины, а также перикардиальную полость.

Серозная оболочка сердца в результате воспаления претерпевает серьезные изменения:

  • расширяются кровеносные сосуды;
  • происходит отложение фибрина на тканевой оболочке сердца;
  • капилляры становятся более проницаемыми;
  • наблюдается спаечный процесс;
  • появляются рубцы;
  • происходит инфильтрация лейкоцитов;
  • кальцификация перикардиальных листков;
  • может развиться сдавливание сердца.

Патология может поразить сердце человека любого возраста, но чаще с таким недугом сталкиваются пожилые люди. На сегодняшний день известно семь разновидностей перикардита, рассмотрим более подробно его уремический вид.

Уремический перикардит: причины, симптомы, лечение, прогноз

Уремический

Данная разновидность болезни среди причин своего развития не подразумевает инфекционное поражение. Ее развитию способствует почечная недостаточность или уремия. Клиническая картина такого состояния проявляется слабо, поэтому диагностика уремического перикардита затруднена.

Основным симптомом этой разновидности болезни называют боли за грудиной, которые могут отдавать в спину, позвоночник или плечи.

Такие ощущения у больных уремическим перикардитом появляются достаточно редко и могут усиливаться при кашле или глубоком вздохе. Только в редких случаях болезненные ощущения за грудиной бывают настолько сильными, что их невозможно унять стандартными анальгетиками.

Последствия перикардита

На сегодняшний день перикардит относят к заболеваниям, хорошо поддающимся лечению. Современные терапевтические методы и лекарственные препараты позволяют добиться полного выздоровления при своевременном обращении к врачу. Только в редких случаях болезнь может привести к тяжелым осложнениям, которые являются основанием для получения группы инвалидности.

Тампонада сердца
  • Такое осложнение называют самым опасным для здоровья и жизни пациента, так как из-за значительного нарушения функционирования сердца может наступить остановка этого органа. Данная патология наблюдается при стремительном накоплении жидкости в серозной оболочке сердца, что провоцирует его сильное сдавливание.
  • Так быстро полость перикарда обычно наполняется при опухолевых заболеваниях сердца, после его травматического поражения или при разрыве его мышечной оболочки. Давление в полости перикарда начинает усиленно расти, сердце постепенно сжимается все больше и развивается острая сердечная недостаточность. Если в этот период не провести срочную пункцию, больной умрет.
Образование фистул
  • Такая патология может развиться только вследствие гнойного перикардита, но такое его осложнение встречается крайне редко. Гноеродные микроорганизмы, размножающиеся при этой разновидности болезни, могут поражать ткани организма, поэтому при длительном течении заболевания в стенке серозной оболочки сердца могут появиться отверстия.
  • Такая патология ведет к слитию двух полостей – сердечной сумки и пищевода или плевральной полости. Такое последствие не может незаметно протекать для больного: появляются сильные боли в области грудины.
  • Такое осложнение перикардита не способно к самостоятельной ликвидации, даже если удается полностью устранить гнойный процесс. Образовавшиеся полости предрасполагают к хроническим перикардитам, а также могут серьезно повлиять на работу сердца в будущем. Устранить такой дефект можно только хирургическим путем, когда полость перикарда полностью закрывается.
Нарушение проводимости сердца
  • Данная патология довольно часто наблюдается после любой разновидности воспаления перикарда. Основным симптомом такого состояния являются приступы аритмии, которые отмечаются с определенной периодичностью и усиливаются при физической нагрузке.
  • Проводимость сердца может нарушаться в результате поражения мышечной оболочки сердца. В норме клетки этого органа равномерно пропускают электрический импульс, в результате чего сердце ритмично сокращается. Воспаление, возникающее во время перикардита, негативно влияет на электропроводимость сердечных тканей, поэтому импульс начинает проводиться неравномерно.
  • Лечения, полностью устраняющего такую патологию, на сегодняшний день не существует. Таким больным нужно регулярно принимать противоаритмические медикаменты. Если у пациента диагностируют нарушение проводимости сердца, его ставят на учет к врачу-кардиологу, где больной должен регулярно наблюдаться.
  • В редких случаях приступы аритмии появляются настолько часто, что это кардинально меняет качество жизни больного и негативно влияет на его трудоспособность. По этой причине такие пациенты получают группу инвалидности.
Утолщение или слипание листков перикарда Такое последствие перикардита возникает на фоне фиброзного воспаления, когда в полости перикарда появляется налет из фибрина. С течением времени эти образования не рассасываются, поэтому симптоматика перикардита может сопровождать больного еще длительное время после устранения воспаления в серозной оболочке сердца.
Основные симптомы, появляющиеся при слипании или утолщении листков перикарда:

  • возникновение несильных болей за грудиной после физической нагрузки;
  • прослушивание шума трения перикарда.

Такие проявления болезни могут сопровождать человека, перенесшего перикардит, до конца жизни. Специфического лечения такое состояние не требует, необходимо периодически наблюдаться у кардиолога.
Характерная особенность такого осложнения – увеличение размера сердца, что легко определяется методом ультразвуковой диагностики. Такое изменение необходимо для компенсации повышенного потребления кислорода сердечными мышцами.

Уремический перикардит: причины, симптомы, лечение, прогноз

Статистические данные показывают, что примерно 0,5% всех случаев инвалидности по причине сердечно-сосудистых заболеваний составляют запущенные перикардиты. Это связано со сложностью диагностирования этого заболевания, что ведет к выявлению патологии только на запущенной стадии. Чаще нетрудоспособность развивается при рецидивирующих и констриктивных перикардитах.

Источник: http://serdce.hvatit-bolet.ru/perikardit

Констриктивный перикардит

Код по МКБ-10: I31.1.

Констриктивный перикардит — сдавление сердца податливым перикардом (наружной оболочкой сердца). К симптомам относят повышенную утомляемость, ощущение нехватки воздуха, отеки на ногах, вздутие живота, снижение разницы между систолическим и диастолическим давлением.

Диагностика базируется на методах визуализации перикарда: Эхо-КС, МРТ, КТ. Лабораторные анализы необходимы для выявления причины развития констриктивного перикардита.

Лечится осложнение только хирургическим путем, однако возможна и медикаментозная поддержка (аспирин, НПВС, колхицин, мочегонные и другие) при невозможности провести оперативное вмешательство.

Констриктивный перикардит — серьезное осложнение острого фибринозного, серозно-фибринозного и хронического экссудативного перикардитов.

При его развитии возникает сдавление сердца самим перикардом из-за разрастания в нем грубой рубцовой ткани.

Она ограничивает естественное движение сердца в полости перикарда, препятствуя наполнению желудочков кровью, что приводит к появлению симптомов, схожих с тампонадой сердца.

Причины и факторы риска

Риск прогрессирования перикардита в констрикцию сильно зависит от причины заболевания. Риск развития констрикции высокий, около 20-30%, при бактериальном, особенно гнойном воспалении перикарда.

Констриктивный перикардит редко возникает при следующих перикардитах:

  • вирусном;
  • идиопатическом;
  • неопластическом (опухолевой природы);
  • иммунно-опосредованном.

Факторы риска

К факторам риска также относят некоторые категории людей:

  • ВИЧ-инфицированные;
  • больные туберкулезом;
  • перенесшие травмы грудной клетки;
  • перенесшие операцию на сердце;
  • проходившие лучевую терапию в области грудной клетки.

Симптомы констриктивного перикардита

Клиника констриктивного перикардита может развиваться месяцами, а иногда годами, и связана она с нарушением кровенаполнения желудочков сердца за счет постепенного их сдавления.

Быстрее всего начинает страдать правый желудочек с развитием застоя по большому кругу кровообращения.

Потом к клинике присоединяется левожелудочковая недостаточность (одышка, удушье, кашель) и недостаточность остальных внутренних органов, в частности печени.

Пациенты с поставленным диагнозом “констриктивный перикардит” предъявляют жалобы:

  • повышенная утомляемость;
  • периферические отеки (на ногах, руках);
  • нехватка воздуха;
  • вздутие живота;
  • снижение аппетита;
  • вздутие шейных вен;
  • снижение пульсового артериального давления — разницы между систолическим и диастолическим АД;
  • парадоксальный пульс (снижение систолического АД более чем на 10% на вдохе при спокойном дыхании) в 30% случаев.

Некоторые из перечисленных симптомов говорят о застое крови в большом круге кровообращения из-за развития недостаточности правого желудочка — асцит (жидкость в брюшной полости), накопление выпота в плевральной полости, увеличение размеров печени, венозный застой в венах нижних конечностей.

Стадии заболевания

Процесс развития констриктивного перикардита имеет несколько стадий:

Скрытая:

  • Характеризуется долгим течением, возможно в течение нескольких лет.
  • Симптомы часто отсутствуют или выражены настолько слабо, что человек даже не обращает на них внимания.
  • Стадия развития обратима при вовремя начатом лечении.

Начальная стадия:

  • Проявляется клиникой нарушения гемодинамики: более выраженная слабость, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке.
  • При осмотре обнаруживаются отечность и бледность лица, набухание шейных вен, учащение ЧСС (частота сердечных сокращений).
  • Возможны увеличение печени из-за застоя в ней крови, живота за счет асцита (жидкость в брюшной полости).
  • Также возможно излечиться от констриктивного перикардита в этой стадии хирургическим путем.

Активная фаза:

  • Характеризуется теми же симптомами, но в гораздо более выраженной форме.
  • За счет нарастания правожелудочковой недостаточности увеличивается венозный застой по большому кругу кровообращения: появляется синюшный оттенок у лица, отеки нижних конечностей, асцит (жидкость в брюшной полости) увеличивается в объеме.
  • Хирургические методы лечения все еще эффективны на этой стадии.

Дистрофическая:

  • Конечная стадия констриктивного перикардита.
  • Поскольку констриктивный перикардит приводит к недостаточному функционированию правого желудочка, возникает застой крови по большому кругу кровообращения. Кровь скапливается не только в венах конечностей, но и в других органах. Больше всего страдает печень. От стадии к стадии ее функции все больше нарушались. В результате развивается клиника печеночной недостаточности с ярко выраженным астеническим синдромом (истощение, ощущение повышенной утомляемости, слабости),снижением альбуминая крови отеками верхних и нижних конечностей. Также у пациентов появляется мерцательная аритмия.
  • Хирургическое лечение дистрофической стадии констриктивного перикардита не показано, так как связано с высокими рисками летального исхода.

Также существуют несколько специфических форм констриктивного перикардита:

  • Транзиторный вариант — временная форма констрикции, развивается одновременно с перикардитом и небольшим выпотом. Обычно протекает по типу острого воспалительного перикардита.
  • Выпотно-констриктивный. У пациентов с констрицией полость перикарда обычно полностью заполнена рубцовой тканью. Но иногда образуются и участки с выпотом. В этой ситуации сросшийся перикард не только сдавливает сердце. но и участки с выпотом, вызывая симптомы, похожие на признаки тампонады сердца.
  • Хронический констриктивный перикардит характеризуется отсутствием в полости перикарда выпота и проявляется выраженными симптомами сердечной недостаточности: усталость, одышка появляются уже при легкой физической нагрузке и в покое.

Обследования

Инструментальные методы

Для выявления констриктивного перикардита инструментальные методы диагностики являются основополагающими:

Электрокардиограмма:

  • Снижение амплитуды зубцов, мерцательная аритмия, (ныне фибрилляция предсердий), блокады, редко инфарктоподобные изменения.

Эхокардиография:

В двумерном режиме определяются утолщения и отложения кальцификатов в перикарде, непрямые признаки констрикции:

  • увеличенные предсердия при нормальных размерах желудочков,
  • аномальное движение межжелудочковой перегородки,
  • отсутствие увеличения левого желудочка при наполнении его кровью,
  • расширение нижней полой вены и печеночных вен.

При допплеровском сканировании определяется снижение наполнения желудочков и разноскоростные потоки через митральный и трикуспидальный клапаны.

Толщина перикарда больше 3 мм, наличие кальцификатов (обнаруживается на КТ).

Анализы

Лабораторные методы диагностики позволяют выявить возможную причину перикардита, который привел к констрикции. Обязательными здесь являются:

Общий анализ крови:

  • Вероятен лейкоцитоз (увеличение содержания лейкоцитов), повышенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов), появление молодых форм лейкоцитов.
  • Кроме того некоторые процентные соотношения форм лейкоцитов говорят о бактериальном, вирусном заболевании, что может сузить список причин заболевания.

Биохимический анализ крови:

  • Повышенный СРБ (С-реактивный белок) говорит об активном воспалении,
  • Тропонин и КФК-МВ — сердечные ферменты, повышение которых сигнализирует о происходящем процессе внутри миокарда (инфаркт, воспаление),
  • Креатинин и мочевина (повышены при почечной недостаточности — уремический перикардит),
  • АЛТ, АСТ, билирубин (маркеры заболеваний печени показывают стадию сердечной недостаточности. повышены при далеко зашедших случаях).
  • Общий анализ мочи — может судить об инфекции и другой патологии почек (уремический вариант перикардита).

Когда врач понял по осмотру, опросу, результатам анализов, в каком направлении вести диагностический поиск причины болезни, он назначает более специфические методы обследования:

  • внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту, диаскинтест);
  • посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит;
  • вирусологические исследования методами ИФА и ПЦР;
  • анализ на ВИЧ, гемофильную инфекцию;
  • исключение хламидийной и микоплазменной инфекций методами ИФА и ПЦР;
  • определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и других);
  • титр антистрептолизина-O (при ревматизме);
  • определение титров антител к миолемме и актомиозину в сыворотке крови (при подозрении на перимиокардиальный туберкулез);
  • определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).

Лечение констриктивного перикардита

Несмотря на то,что основой терапии констриктивного перикардита являются хирургические методы, консервативное лечение также способно повлиять на его течение.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия направления на лечение выявленной причины заболевания, что помогает предотвратить рецидивы. В качестве примера походит туберкулезный перикардит. Антибактериальные препараты, направленные на борьбу с туберкулезной палочкой, способны снизить риск развития констрикции с 80% до 10%.

Разрешение транзиторного варианта констрикции, когда ее “вылечили”, но спустя несколько месяцев она возвращается. Для такой цели используют обычно стандартную противовоспалительную терапию — аспирин или НПВС (нестероидные противовоспалительные средства — индометацин, ибупрофен).

Поддерживающая медикаментозная терапия (в основном диуретики) для уменьшения признаков застоя крови в случаях невозможности использования хирургических методик — противопоказания или высокий риск операции.

Хирургическое лечение

Говоря о хирургическом лечении констриктивного перикардита, стоит упомянуть, что существуют несколько его специфических форм, которые подразумевают разные тактики ведения пациентов:

Транзиторный вариант лечится противовоспалительными препаратами, разрешается в течение нескольких недель. Констрикция происходит именно из-за воспаления листков перикарда с их утолщением.

Соответственно, когда проходит воспаление, проходит и констрикция.

Поэтому при отсутствии данных о хроническом процессе пациенту с впервые выявленным констриктивным перикардитом рекомендуется сначала проводить 2-3 недели консервативной терапии прежде чем прибегать к хирургическим методам.

Выпотно-констриктивный перикардит лечится с помощью перикардэктомии (иссечения) висцерального (ближнего к сердцу) листка.

Хронический констриктивный перикардит лечится только перикардэктомией. Относится к операции необходимо очень осторожно, особенно у пациентов с последней стадией развития констрикции. Поскольку само хирургическое вмешательство не сильно улучшит их качество жизни, а риск летального исхода очень высок и составляет 6-12%.

Прогноз

Констриктивный перикардит — очень тяжелое осложнение с довольно неблагоприятным прогнозом, который только ухудшается со временем течения заболевания.

Перикардэктомия — единственный метод лечения этой патологии, однако и он не дает полной гарантии на излечение. Исчезновение симптомов наблюдается только у 60% пациентов.

А в самых запущенных случаях даже полная перикардэктомия способна лишь ненадолго улучшить состояние больного.

Констриктивный перикардит относится к тем заболеваниям, которые лучше предотвратить. Крайне важно вовремя, на начальной стадии, когда появляются первые признаки (усталость, одышка, отеки на ногах) обратиться к врачу. Только он при личной встрече сможет правильно поставить диагноз и назначить корректное лечение, которое с большой вероятностью предотвратит развитие констрикции.

Источник: https://www.diagnos.ru/diseases/vasorum/constrictive_pericarditis

Уремический перикардит

Летаргия, сомноленция Периферическая нейропатия Мышечная слабость Уремическая энцефалопатия Дисфункция периферической нервной системы Отек легких (интерстициальный, альвеолярный) Выпотной плеврит Гипертензия Сердечная недостаточность Периферические отеки Уремический перикардит Выпотной перикардит, тампонада сердца Ацидоз (метаболический, смешанный) Гиперкалиемия Гипокальциемия Гиперфосфатемия Накопление мочевой кислоты Вторичный гиперпаратиреоидизм Анемия Дисфункция тромбоцитов Коагулопатия Иммунодефицит Рахит Остеомаляция Фиброзный остеит Задержка роста и развития.

Ингаляция сальбутамола (5 мг) также способствует перемещению калия из плазмы в клетки. Эти мероприятия являются «сдерживающими» пока развертывается терапия основного заболевания или начинается диализ.

Калий будет снова переходить в плазму, поэтому мероприятия не следует прекращать. Для выведения избытка калия через ЖКТ можно применять резонат кальция (ионообменная смола, по 15 г каждые восемь часов перорально или через назогастральный зонд).

Уремический перикардит, тампонада перикарда и отек легких.

Сердечная недостаточность (особенно эпизодическая) часто встречается при уремии из-за наличия множества неблагоприятных условий: анемии с  увеличением работы миокарда, артериальной гипертензии, атеросклероза и  изменений волемического статуса.

Уремический перикардит может проявиться только шумом трения перикарда или болью (с кровоизлиянием в полость перикарда или без него). Тампонада сердца должна быть исключена на  основе клинических симптомов и  данных эхокардиографии, если этот диагноз с большой вероятностью подозревается в предоперационном периоде.

Кроме того, лечение тампонады сердца должно проводиться или быть запланировано предоперационно.

Перикардит при почечной недостаточности Почечная недостаточность — распространенная причина поражения перикарда, вызывающая большой выпот в перикарде в 20% случаев.

Уремический перикардит встречается у 30-50% больных с хронической почечной недостаточностью и у 10% больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Механизм развития диализного перикардита неясен.

У больных, не проходящих гемодиализа, перикардит обычно фибринозный, более чем у половины больных, проходящих гемодиализ, он серозно-геморрагический или геморрагический. Особенности течения уремического перикардита — лихорадка, плевральная боль в груди.

Шум трения перикарда может присутствовать даже при больших выпотах или быть преходящим. ЧСС невысокая (60-80 в минуту) даже во время тампонады, несмотря на лихорадку и гипотонию. На ЭКГ нет типичных диффузных подъемов сегмента ST.

Вирусные перикардиты всегда сочетаются с вирусным миокардитом. Острый идиопатический перикардит диагностируется при невозможности исключения или подтверждения вирусной или атлергической этиологии перикардита. Бактериальный перикардит у детей чаще вызывается Staphylococcus aureus (до 40% случаев гнойных перикардитов у детей), Н.

Influenza (вторая по частоте причина гнойных перикардитов у детей), Streptococcus pneumonia, реже нейсеррией, протеем, грамотрицательными палочками, легионеллой. Грибковый перикардит является редким осложнением острого периода генерализованной грибковой инфекции или развивается при ее рецидивировании.

Туберкулезный перикардит развивается в 1% случаев, являясь осложнением туберкулеза других локализаций. Аутоиммунные перикардиты возникают практически при всех ревматических болезнях, чаще при системной красной волчанке, менее чем у 10% пациентов при ревматоидном артрите и узелковом полиартериите.

Аллергические перикардиты могут стать осложнением вакцинации, развиться после введения противостолбнячной сыворотки.

Лекарственные перикардиты, «лекарственный волчаночный синдром», описаны у взрослых после введения некоторых лекарственных препаратов (новокаинамид, гидралазин, дилантин, изониазид, антрациклиновые противоопухолевые препараты, кромолин, а также пенициллинов (при гиперчувствительности).

Уремический перикардит на фоне терминальной почечной недостаточности в 20% случаев развивается на фоне асептического воспаления листков перикарда, связанного с азотемией, возможен диализ-ассоциированный перикардит вследствие неадекватного диализа и избытка жидкости.

Первичные и вторичные (метастатические) опухоли перикарда могут стать причиной экссудативного перикардита при раке легкого, молочной железы, лейкозах и лимфомах, лимфогранулематозе (в 5% случаев), в детском возрасте при саркоме.

Первичные опухоли перикарда, наиболее частой из которых является мезателиома, встречаются в 40 раз реже, чем метастатические. При лучевой терапии перикардит возникает у 2—5 % больных при облучении не менее 50% поверхности сердца. Тупая травма грудной клетки и различные повреждения сердца могут явиться причиной перикардита. Постинфарктный перикардит (синдром Дресслера) в детской практике не описан. Постперикардотомный синдром может возникнуть после любой операции на сердце, сопровождавшейся вскрытием перикарда, развивается в 12-29% при карждиохирургических вмешательствах у взрослыхю

У пациентов появляются лихорадка, перикардиальный выпот, часто полисерозит, впоследствии возможно развитие констриктивного перикардита. Аллергические перикардиты: характеризуются острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (вакцинации, введения сыворотки или аллергизирующего лекарства).

Перикардит сопровождают другие аллергические проявления (сыпь, артрит, лим фаденит, лихорадка, эозинофилия). Уремический перикардит может развиваться при почечной недостаточности и на фоне гемодиализа, учитывая тяжесть состояния трудно диф ференцируется с застойной сердечной недостаточностью.

Возможно повышение температуры тела; боли в сердце отмечаются редко, характерен шум трения перикарда даже при наличии выпота из-за морфологического утолщения и адгезии листков перикарда. Перикардит при онкологических заболеваниях при отсутствии адекватной терапии характеризуются неуклонным течением с постоянным н акоплением выпота («неиссякающий экссудат»). Осложнения.

Тампонада сердца развивается при быстром накоплении выпота в полости перикарда и /и ли при плохой растяжимости перикарда. Увеличение внутриперикардиального давления препятствует расслаблению и наполнению камер сердца. Повышение конечно-диастолического давления в полостях сердца, нарушение их наполнения приводит к падению ударного и сердечного выброса.

При тяжелой острой тампонаде возникает классическая триада Бека — падение АД, рост центрального венозного давления и глухость сердечных тонов.

При постепенном развитии тампонады клиническая картина напоминает нарастание сердечной недостаточности (преимущественно правожелудочковой): беспокойство, бледность, холодный пот, акроцианоз, ортопноэ, нарастание одышки и тахикардии, гепатомегалия, набухание шейных вен, парадоксальный пульс (инспираторное ослабление пульса из-за компрессии левого желудочка определяемое на сонных и бедренных артериях). Наличие застойных хрипов в легких не характерно по причине нарушения кровенаполнения правого сердца. Возможно периодическое нарушение сознание. К линические симптомы тампонады информативнее эхокардиографических признаков и являются жизненными показаниями к экстренной пункции перикарда. Констриктивный перикардит.

При хламидийной и микоплазменной инфекции применяются макролиды, при микозах — дифлюкан, микосист, реже амфотеррицин В. Перикардиты при СКВ требуют назначения НПВС, при тяжелом течении используются кортикостероиды, при резистентности к кортикостероидам — цитостатики (азатиоприн 1—2 м г/кг/сутки).

При лекарственных перикардитах необходимо отменить препарат, вызвавший перикардит, показаны кортикостероиды в сочетание с антигистаминными средствами.

При туберкулезном перикардите показана комбинированная терапия изониазидом внутрь и парентерально 10—15 м г/кг/сут в 1—2 приема, риф ампицином внутрь и внутривенно 10—20 м г/кг/сут в один прием, этамбутолом per os 15—25 м г/кг/су т в один прием, пиразинамидом, 20— 40 м г/кг/сут. и кортикостероидами (преднизон, 1 мг/кг/сут).

При перикардите после инфаркта миокарда (синдроме Дресслера) НПВС назначают в малых дозах, так как они ухудшают заживление инфаркта и повышают риск разрыва стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Лечение симптоматическое — покой, аспирин, анальгетики и тщательное наблюдение.

Постперикардиотомный синдром требует назначения аспирина, затем других НПВС, при отсутствии эффекта через 48 ч назначаются кортикостероиды, обычно терапия проводится на фоне антибактериальных средств. Злокачественные новообразования в терм инальной стадии забол еван и я проводят только п ерикардиоцентез.

Если долговрем енны й п рогноз благопри ятны й , а экссудативны й перикардит рецидивирует п о казан ы лучевая терапи я (при радиочувствительной опухоли) или п ери кардэктом и я. С клеротерапия в настоящ ее время почти не п рим ен яется. Перикардит вследствие лучевой терапии при бессимптомном течении не требует лечения.

При сильной боли применяют кортикостероиды. Если долговременный прогноз благоприятный, а перикардит рецидивирует, сопровождается накоплением большого количества выпота или развивается констриктивный перикардит, то показана перикардэктомия. Операционная летальность — 20%.

При уремическом перикардите проводится диализ; если диализ начат ранее, увеличивается его интенсивность. В отсутствие эффекта от диализа — перикардиоцентез. Диуретики показаны с осторожностью при большом количестве выпота в перикарде, при выраженном венозном застое по большому кругу кровообращения. Назначается лазикс (фуросемид) 1—4 мг/кг/сут. в 2 -4 приема); возможно сочетанное назначение фуросемида и верошпирона 2—4 м г/кг/сут. в 2 приема в первой половине дня.

Перикардит при почечной недостаточности Заболевания почек и  в  целом болезнь почек последней стадии (БППП) связаны с  возможным вовлечением перикарда. При уремии описано три патологических состояния: уремический перикардит (до начала диализной терапии и  в  течение 8 нед.

после начала); диализный перикардит (после стабилизации на  диализе, обычно 8 и  более недель от  его начала); и  очень редко констриктивный перикардит. В  мире частота встречаемости перикардита при БППП снизилась примерно до 5% у тех, кто начинает диализ. Частота диализного перикардита варьируется от 2 до 21%, но свежих данных немного.

Вовлечение перикарда в БППП обычно проявляется острым перикардитом и  хроническим перикардиальным выпотом, не  так часто встречается как хронический констриктивный перикардит.

Типичные признаки этой формы перикардита включают невысокую частоту плевритических болей в груди (до 30% пациентов бессимптомны) и отсутствие изменений на ЭКГ в большинстве случаев, возможно из-за отсутствия вовлечения в  воспаление миокарда.

Уремический перикардит. До эры гемодиализа частота уремических перикардитов составляла 3 5 — 5 0 % и возникала у больных с почечной недостаточностью, обычно в терминальных ее стадиях. Уремический перикардит бывает сухим, серофибринозным или геморрагическим.

Состояние может быть труднодиагностируемым, поскольку наличие кардиомегалий и застойной сердечной недостаточности нередко направляет диагностический поиск по другому руслу. С применением диализа частота перикардитов у почечных больных снизилась до 10%.

Возникновение перикардита не всегда соответствует высокому уровню гиперазотемии и связано, по-видимому, с выделением серозными оболочками, в т . ч . перикардом, различных токсических веществ, накапливающихся в организме.

Острый перикардит наблюдается и у больных, находящихся на гемодиализе; у них часто развивается гемоперикард, что связывают с гепаринизацией, проводимой на фоне уремии. Эти формы протекают особенно тяжело, приводят к тампонаде, а в последующем — к констрикции сердца.

Если уремический перикардит не исчезает несмотря на интенсивный диализ в течение 7-10 дней показан перикардиоцентез или перикардэктомия. Иммуногенные перикардиты обусловлены изменениями иммунной системы организма под влиянием разных причин.

Общим для всех перикардитов этой группы является участие в их патогенезе реакций антиген — антитело, что предполагает предварительную сенсибилизацию организма экзоаллергенами (неинфекционной либо инфекционной природы) или эндоаллергенами, которыми могут быть и измененные собственные ткани организма.

Аллергические перикардиты наблюдаются в ряде случаев после введения сывороток (противостолбнячной и др.), при применении некоторых лекарств при сенной лихорадке, как проявление синдрома Леффлера. Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой б о лью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния. Специфические бактериальные перикардиты.

Асимптомный небольшой перикардиальный выпот — обычное явление, не требующее дополнительно вмешательства. Заболевания перикарда часто встречаются (20%) как у пациентов с ХПН (диализ-ассоциированное поражение перикарда), так и у пациентов с гемодиализом либо без него (уремический перикардит).

Заболевания перикарда, ассоциированные с диализом, обычно встречаются у пациентов с хроническим диализом, независимо от уровня креатинина. Напротив, уремический перикардит встречается менее часто. Патофизиология и этиология данного варианта пери-кардита неизвестны. Клинические проявления варьируют от типичной картины острого перикардита до жизнеугрожающей тампонады.

Острое внутрисосудистое истощение, ассоциированное с гемодиализом, может вызывать тампонаду с относительно низким внутриперикардиальным давлением (тампонада с низким давлением). Основное лечение заключается в интенсивном диализе и при необходимости дренировании перикардиальной полости.

Кортикостероиды и НПВС имеют ограниченные возможности и применяются при неэффективности интенсивного диализа. Различные результаты получены при использовании индометацина, колхицина (только у одного пациента) [79] и интраперикардиальном введении стероидов . Перикардиоцентез процедура, имеющая высокий риск, должна проводиться только в экстренных случаях.

Перикардэктомия является процедурой выбора при рецидивирующем симптомном выпоте, имеющем реальные клинические проявления заболевания.

Источник: https://medlib.xyz/info/98247

Уремический перикарди

Уремический перикардит, распространенный в одно время среди пациентов с диализом, в последние годы стал редким лицом. Из-за низкой заболеваемости его признание приобрело важное значение среди терапевтов, кардиологов и нефрологов. Это можно увидеть у пациентов с предиализом и у пациентов с диализом, которые находятся на гемодиализе или перитонеальном диализе.

Мы сообщаем о 3 случаях уремического перикардита и их проявлениях и рассматриваем 30 случаев, которые мы лечили.

Среди этих пациентов традиционные результаты среди пациентов с острым перикардитом, такие как боль в груди, лихорадка, электрокардиографические изменения и лейкоцитоз, являются необычными.

Перикардиальное трение руб имеет относительно высокий уровень заболеваемости, но его дифференциация неподготовленным ухом, особенно некардиологом, может быть серьезной проблемой. Нередко это осложняется пред-тампонадой или тампонадой, требующей перикардиоцентеза или перикардиальной хирургии.

Уремический перикардит — это поддающееся лечению, но не всегда предотвратимое состояние. Своевременное признание его присутствия и его эффективное управление являются важными элементами успешного лечения.

Уремический перикардит является серьезным осложнением заболевания почек и может возникать у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью, перед диализом или при лечении диализом.

Его заболеваемость была высокой в ​​прошлом, обычно считалась терминальным событием и была связана с высокой смертностью [1], но в последние годы она встречается редко.

Однако потенциал заболеваемости и даже смертности высок; поэтому уместно рассмотреть его патофизиологию, симптоматику и лечение.

Это особенно актуально, потому что новейшее поколение терапевтов, кардиологов и нефрологов редко сталкивается с пациентом с уремическим перикардитом и может испытывать трудности с его своевременным и эффективным способом. В этом обзоре мы представим 3 сценария того, как пациент может присутствовать, просмотреть наши серии случаев и обсудить патофизиологию и терапию этого лица.

76-летний афро-американский мужчина с историей сахарного диабета, артериальной гипертонии, хронической почечной недостаточности (ХЗП), стадии 4, застойной сердечной недостаточности (ХСН), ишемической болезни сердца (ИБС) и подагры был госпитализирован с болью в животе и как было установлено, имеет перфорированный дивертикулез.

Он подвергся гемиэктомии и восстановлению брюшной стенки и получил острую хроническую почечную недостаточность. Его состояние быстро ухудшалось, становилось уремическим и ацидотическим, и у него развилось громкое трехкомпонентное перикардиальное трение. Он был начат при ежедневном лечении гемодиализом, и все антикоагулянты были прекращены.

Он хорошо переносил диализ, и после 5 ежедневных процедур руб исчез. Эхокардиография не показала перикардиального выпота.

61-летний афроамериканский человек с историей артериальной гипертонии, обструктивным апноэ во сне, гиперлипидемией и стадией CKD 4 становился все более острой и не мог ходить больше, чем несколько блоков.

Рентгенограмма грудной клетки показала большой сердечный силуэт и двусторонний плевральный выпот (рис. 1 и 2), а эхокардиограмма показала перикардиальный выпот крупного и умеренного размера.

В это время он был прикован к постели, с оценкой скорости клубочковой фильтрации (eGFR) 15 мл / мин, без растяжения в перикардиальном трении или венозной вены. Он начинал ежедневный гемодиализ. Постепенно его симптомы улучшились, и он смог вернуться к повседневной жизни.

На этапе восстановления он временно развил перикардиальное трение руб. Последующая эхокардиограмма показала снижение перикардиального выпота.

Гипертоническая 49-летняя афро-американская женщина на хроническом гемодиализе в течение 6 лет часто была гипотензивной во время диализных процедур. Ее привезли в отделение неотложной помощи из-за боли на левой стороне ее груди, одышки и боли в животе.

Ее артериальное давление составляло 96/59, частота пульса 85, со звуками пониженного дыхания в легочных основаниях, без перикардиального трения, галопа или ропота и без отека ног.

Рентгенограмма грудной клетки показала тяжелую кардиомегалию, а эхокардиограмма показала большой перикардиальный выпот.

Перикардиоцентез продуцировал 1500 мл кровоточащей жидкости, 1333 белых кровяных клеток, 59% нейтрофилов, 41 мг / дл глюкозы, 4,1 г / дл белка и LDH 1727 МЕ / л. Все культуры были отрицательными. Ее артериальное давление и пульс улучшились после перикардиоцентеза.

В течение 30 лет мы столкнулись с 30 случаями уремического перикардита со следующими характеристиками: 28 мужчин, 2 женщины, средний возраст 61,3 ± 10,3 года, 22 белых, 8 афро-американских, 11 с острой почечной недостаточностью, 1 с пересадка почки и 18 с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD).

У одного (3,3%) пациента была лихорадка, у 23 (76%) был руб, у 10 (33%) — тампонада или пред-тампонада. Создание перикардиального окна было необходимо в 1, перикардиэктомии в 3 и перикардиоцентезе в 6, для общей заболеваемости перикардиальной хирургии 33%.

Ни один пациент не умер как непосредственное последствие перикардита, но 2 пациента с терминальной стадией почечной недостаточности и 4 пациента с острой почечной недостаточностью (АКИ) умерли от других медицинских проблем во время того же приема.

У 16 пациентов, у которых у нас была подробная информация, у 8 было число WBC> 10 000 / см2, а у остальных 14 количество лейкоцитов было в нормальном диапазоне. Наши пациенты лечились ежедневным диализом без антикоагуляции и последующей эхокардиограммы до исчезновения перикардиального трения.

Ни один пациент не лечился стероидами, индометацином или колхицином. Пациенты, нуждающиеся в перикардиэктомии или перикардиоцентезе, имели тенденцию быть старше, с более высоким числом клеток периферической крови и более высоким перикардиальным выпотом. Характеристики наших пациентов приведены в таблице 1.

Уремический перикардит, хотя в настоящее время редко встречается, является основным осложнением почечной недостаточности на конечной стадии (ESRD). Это было впервые описано Ричардом Брайтом в 1836 году.

Его заболеваемость в первые дни диализа была высокой — 41% в исследовании 83 пациентов в больнице Питера Бригама  и 12,5% в другом исследовании 125 пациентов из Дании, Однако в последнее время его частота снизилась примерно до 5-20% у пациентов с хроническим гемодиализом , возможно, из-за более эффективной терапии гемодиализом.

С более ранним началом диализа, лучшим назначением диализа и более эффективными диализаторами уремический перикардит стал настолько необычным, что в довольно активном лечебном учреждении для лечения гемодиализа, выполняющем более 13 000 диализных процедур в год, мы обычно сталкиваемся не более чем с 1-2 случаями уремического перикардит в год. Этиология уремического перикардита остается неясной.

Тот факт, что он улучшается при интенсивном диализном лечении и его падении в последние десятилетия после введения более точного и эффективного рецепта диализа, делает правдоподобным думать, что аномалии мочевины или какого-либо другого токсина сохраняются из-за почечной недостаточности и удаляются с помощью диализа является причиной этого синдрома. В прошлом некоторые думали, что, по крайней мере, в некоторых случаях вирусная болезнь может быть причиной уремического перикардита. Патологически уремический перикардит является фибриновым в большинстве случаев, с грубой зернистой фибринозной поверхностью.

Иногда он серозный и редко геморрагический. Когда есть жидкость, она экссудативная, с высоким уровнем белка и мононуклеарных клеток.

Острый неуремический перикардит представляет собой боль в грудной клетке, которая, как правило, внезапна в начале, ощущается в передней грудной стенке, хуже при вдохе и в положении лежа на спине, и может сопровождаться изменениями перикардиального трения, типичными изменениями ST и T волн, но Уремический перикардит, как правило, медленный в начале и, кроме перикардиального трения руб, не может быть никакой другой находки.

Перикардиальное трение руб обычно скрипучим и колючим, и его лучше всего слышать на левой грудине, а пациент наклоняется вперед, держа дыхание. Это слышно почти во всех случаях, и иногда оно преходяще, слышно в одно время, но не в других. Втир обычно имеет 3 компонента, связанные с систолой предсердий, систолой желудочков и быстрым заполнением желудочков во время диастолы.

Считается, что это связано с протиранием висцеральных и париетальных слоев перикарда, но иногда оно слышится, даже когда имеется большой выпот, разделяющий 2 слоя перикарда, что ставит под сомнение предполагаемое объяснение трения для присутствия руб.

Лейкоцитоз и лихорадка встречаются очень редко. Электрокардиографические изменения, описанные при остром неуремическом перикардите (например, диффузное вогнутое повышение ST в большинстве случаев с рецидивной депрессией ST в отведениях V1 и AVR на ранних стадиях перикардита, нормализация сегмента ST и диффузная инверсия T-волны на более поздних стадиях) редко встречаются при уремическом перикардите.

Поскольку большинство пациентов с диализом являются пожилыми и диабетиками и имеют высокую распространенность заболевания коронарной артерии, острый инфаркт миокарда, нестабильную болезнь коронарных артерий, расширение или рассечение восходящей / аортальной аневризмы аорты, всегда есть возможности, которые следует учитывать в дифференциальных диагнозах.

Когда наблюдается явное перикардиальное трение, очень мало сомнений относительно перикардита. Однако, когда ни один звук не слышен, и особенно когда трудно отличить руб от ропота, диагностировать перикардит является проблемой.

В этих случаях респираторная вариация ропота могла бы помочь отличить руб от ропота, при этом прежний остался не затронут дыханием, в то время как последний изменился с дыханием.

Рентген грудной клетки может указывать на наличие кардиомегалии и перикардиального выпота, а эхокардиография поможет с диагнозом наличия или отсутствия жидкости в перикарде, особенно когда пред-тампонада или тампонада являются возможными. Лабораторные данные редко помогают дифференцировать уремический перикардит от других причин боли в суставах, а количество лейкоцитов редко повышается.

Важнейшей проблемой уремического перикардита является наличие тампонады, которая, если ее не лечить, может быть фатальной. Тампонаду обычно подозревают, когда пациент тахикардический, гипотензивный и имеет растянутые шейные вены. В этих случаях парадоксальное пульсовое давление> 10 мм рт. Ст.

, Хотя и неспецифическое, должно усилить подозрение на тампонаду. Четкие доказательства тампонады будут получены из эхокардиографии, показывающей систолический правый предсердный коллапс, с выравниванием давления во всех сердечных камерах и размахом перегородки [9].

Pulsus paradoxus или «преувеличенная респираторная вариация», как некоторые авторы предпочли бы назвать это, является преувеличением обычно наблюдаемого снижения артериального давления с вдохновением и его нарастанием с истечением срока.

Это также можно наблюдать при обострениях хронической обструктивной болезни легких, тяжелой астмы, обструктивного апноэ во сне, массивной легочной эмболии, глубокого геморрагического шока и тяжелой гипотензии .

Однако следует иметь в виду, что определенные условия (например, экстремальная гипотония, острый инфаркт миокарда левого желудочка с выпотом, перикардиальные спайки, тяжелая аортальная регургитация и дефект межпредсердной перегородки) могут замаскировать наличие тампонады.

Тампонада обычно представляет собой симптомы правосторонней сердечной недостаточности (например, растянутые шейные вены, нежная печень, периферический отек, снижение артериального давления и тахикардия).

Несмотря на симптомы сердечной недостаточности, нет повышения предсердного натрийуретического пептида, и хотя коронарный кровоток снижается, признаков ишемии миокарда нет. Появление тампонады зависит от того, как быстро жидкость накапливается в перикардиальной полости. Быстрое накопление жидкости, даже если оно мало, может привести к тампонаде, в то время как большие скопления жидкости, происходящие в течение более длительного периода времени, даже до 2 литров, могут не вызвать тампонаду. После развития тампонады необходимо срочное лечение, чтобы избежать смерти или долговременной заболеваемости.

Лечение уремического перикардита включает в себя инициирование диализа, если пациент не находится на диализе и усиление диализного лечения у пациента, который уже находится на диализе, и избежания системной антикоагуляции из-за повышенного риска кровотечения и перикардиального дренажа в случае предтампонады или тампонаде.

Интенсивный диализ, обычно гемодиализ, необходим в течение 5-7 дней, проводится без антикоагуляции, чтобы предотвратить перикардиальное кровотечение и тампонаду, и с небольшим или отсутствием жидкости, чтобы избежать гипотонии и сердечно-сосудистого коллапса.

В исследовании De Pace et al. температура приема> 102 F, хрипы, входное артериальное давление 15000 / см2 и большой перикардиальный выпот на эхокардиографию были предикторами плохого ответа на интенсивную диализную терапию , Пероральное и внутриперкардиальное введение кортикостероидов, индометацина и колхицина были предприняты для облегчения боли уремического перикардита с различными степенями успеха. Busselmeier et al. лечение 45 пациентов с трудноизлечимым уремическим перикардитом не реагирует на интенсивную диализную терапию с внутриперкардиальным инстилляцией 100 мг гексацетонида триамцинолона.

Все пациенты немедленно отреагировали на лечение, и только у 1 пациента был рецидив перикардита. Эффект индометацина 25 мг 4 раза в день оценивали в рандомизированном контролируемом исследовании 24 пациентов с ЭПР и уремическим перикардитом, 11 получали индометацин и 13 получали плацебо в течение 3-недельного периода. Индометацин сократил продолжительность лихорадки, но он не влиял на боль в груди, перикардиальное трение рубца или перикардиальный выпот.

В Кокрановском обзоре опубликованной литературы об использовании колхицина при перикардите Alabed et al. сравнивали влияние колхицина с индометацином и кортикостероидами и пришли к выводу, что он эффективен при рецидивирующем перикардите, но это было основано на небольшом числе исследований. В целом прогноз уремического перикардита превосходный, с выживаемостью 85-90%.

Иногда перикардит является трудноизвлекаемым и, несмотря на интенсивное диализное лечение, пациент продолжает иметь большой перикардиальный выпот, который может быть связан с сердечно-сосудистым компромиссом. В этих случаях выбор перикардиального дренажа путем создания перикардиального окна или общей перикардиэктомии может быть вариантом.

Это можно сделать с помощью открытого хирургического подхода или торакоскопической, ограниченной или общей перикардиэктомии. Перикардиэктомия, однако, является хирургическим вмешательством высокого риска и поэтому должна использоваться только в чрезвычайных ситуациях, в которых нарушена целостность кровообращения.

Успешная декомпрессия перикарда связана с быстрым повышением артериального давления и уменьшением тахикардии.

Возможно, из-за более раннего начала и более эффективного лечения диализом заболеваемость уремическим перикардитом в последние десятилетия значительно снизилась.

Это обычно наблюдается у пациентов с предиализом, а не у пациентов, которые проходят поддерживающую почечную заместительную терапию.

Эффективное лечение перикардита требует высокой степени подозрения на диагностику и лечение этого потенциально фатального клинического синдрома.

  1. Рентгенография грудной клетки показывает большой перикардиальный выпот, плевральный выпот и застой легких у пациента с уремическим перикардитом.
  2. КТ-сканирование сундука, показывающее перикардиальный выпот, и двусторонний плевральный выпот у пациента с уремическим перикардитом.
  3. Характеристика 30 пациентов с перикардитом.

Источник: http://rupubmed.com/diabet/12952

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector