Вазоренальная гипертензия: причины развития, сопутствующие симптомы, диагностика и тактика лечения

Симптоматическая артериальная гипертензия (АГ), которая возникает на фоне нарушения магистрального кровотока почек без видимых повреждений паренхимы, называется вазоренальной. Встречается у 1-15% людей, страдающих от повышенного давления. Основной причиной заболевания является вазоренальный конфликт.

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Почему происходит вазоренальный конфликт

Под вазоренальным конфликтом понимают наличие дополнительной почечной артерии или аномальное прохождение ее ветви. Это приводит к сдавливанию мочеточника и затруднению оттока мочи, что провоцирует расширение лоханки. Вазоренальный конфликт бывает врожденным или приобретенным. В первом случае причинами патологии являются:

  • фиброзно-мышечная дисплазия;
  • аневризма артерий в почках;
  • гипоплазия почечной артерии;
  • сосудистые свищи;
  • экстравазальная компрессия почечных артерий.

Вазоренальный конфликт может возникать на фоне тромбозов и эмболий почечной артерии, новообразований в почках, склероза сосудов. Из приобретенных заболевания причинами патологии являются:

  • расслаивающая аневризма аорты;
  • нефроптоз;
  • гломерулонефрит;
  • пиелонефрит;
  • системные васкулиты;
  • болезнь Такаясу;
  • злокачественные новообразования;
  • атеросклероз;
  • мочекаменная болезнь;
  • травматическая аневризма почечной артерии;
  • инфаркт почки.

Симптомы заболевания

Обратите внимание, что у 25% больных вазоренальная гипертензия протекает бессимптомно. Из-за неспецифичности симптоматики врачи при установлении диагноза сталкиваются с рядом трудностей. Основные симптомы вазоренальной гипертензии:

  • боли в глазных яблоках;
  • тяжесть в голове;
  • головная боль;
  • шум в ушах;
  • мышечная слабость;
  • ухудшение памяти;
  • нарушение сердцебиения;
  • болезненность в области сердца;
  • боль и тяжесть в поясничном отделе;
  • тяжесть в груди.

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Основной признак

Главный и часто единственный признак заболевания – синдром артериальной гипертензии. Его течение может ничем не отличаться от эссенциальной гипертонии. Вазоренальная гипертензия вызывает стойкое повышение систолического и особенно диастолического артериального давления. Разница между двумя показателями всегда будет маленькой.

Насторожить должно повышение артериального давления в детском, подростковом и молодом возрасте – до 30 лет. Здесь высок риск развития фибромускулярной дисплазии. Для пациентов старше 45 лет характерно атеросклеротическое поражение артерий почек. Обратить внимание стоит на следующие симптомы артериальной гипертензии:

  • устойчивость к назначенному лечению;
  • повышение диастолического давления;
  • стремительное поражение внутренних органов.

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Общая симптоматика

Признаки вазоренальной гипертензии могут меняться в зависимости от стадии, но есть несколько общих симптомов, на которые жалуются большинство пациентов. К таким проявлениям относятся:

  • звон в ушах;
  • нарушения сердечного ритма;
  • мелькание «мушек» перед глазами;
  • астенический синдром в виде постоянной усталости, депрессивности и слабости;
  • усиление жажды;
  • нарушения сна, бессонница;
  • сдавленность в грудной клетке.

Этапы диагностики

Проведение диагностики вазоренальной гипертензии включает несколько этапов. На каждом из них врач на основании полученных результатов делает дальнейшие терапевтические назначения. Основные этапы диагностики:

Этап диагностики вазоренальной гипертензии Что исследуется Методы диагностики
Первый
  • анамнез пациента;
  • частота гипертонических приступов;
  • наличие или отсутствие других патологий, например, сердечной недостаточности или энцефалопатии.
  • ЭКГ;
  • общий и биохимический анализы крови и мочи;
  • исследование глазного дна.
Второй
  • размеры почек;
  • индексы соотношения величины почки и сосудов;
  • степень тяжести артериальной гипертензии;
  • состояние сердечно-сосудистой системы.
  • МРТ;
  • допплерография;
  • сцинтиграфия почек;
  • УЗИ органов брюшной полости.
Третий Точная картина заболевания, постановка окончательного диагноза. Аортография.

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Методы лечения

Обратите внимание, что для вазоренальной гипертензии характерна низкая эффективность медикаментозного лечения. Давление у большинства пациентов понижается после устранения причины развития заболевания.

Консервативное лечение дает непостоянный и непродолжительный эффект. Длительная лекарственная терапия показана в следующих случаях:

  • при невозможности хирургического лечения;
  • как дополнение к операции, если она не привела к снижению давления;
  • при стойком повышении артериального давления.

Даже если лекарствами удалось снизить давление, то при сохраняющемся стенозе почечной артерии кровоснабжение нарушается еще больше. В результате у пациента может произойти сморщивание почки, которая полностью утрачивает свою функцию.

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Поддерживающая терапия

Поскольку консервативные способы как самостоятельный метод лечения вазоренальной гипертензии неэффективны, их используют в качестве поддерживающей терапии. Ее схема включает следующие мероприятия:

  • Нормализация веса тела. Ожирение провоцирует заболевания почек и сосудов, а также повышение артериального давления.
  • Отказ от вредных привычек. Нужно исключить курение и алкоголь.
  • Активный образ жизни. Пациенту показаны умеренные физические нагрузки.
  • Правильное питание. Из рациона исключают жареную и жирную пищу, продукты со стабилизаторами, солью, красителями, высоким уровнем сахара, усилителями вкуса.

На дооперационном этапе или у лиц, которым нельзя проводить операцию, проводится медикаментозное лечение. Основные группы используемых лекарств:

Группы препаратов Примеры наименований
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
  • Каптоприл;
  • Лизиноприл;
  • Рамиприл.
Бета-адреноблокаторы
  • Бисопролол;
  • Карведилол;
  • Атенолол.
Антагонисты кальциевых каналов
Мочегонные
Статины
  • Аторвастатин;
  • Розувастатин;
  • Симвастатин.

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Хирургическое вмешательство

Устранить стеноз почечных артерий, который спровоцировал повышение давление, можно только хирургическим путем. Основные виды проводимых операций при вазоренальной гипертензии:

Наименование операции Особенности методики Описание
Рентгеноваскулярная дилатация (чрескожная транслюминальная ангиопластика) Такой вид операции имеет следующие показания:

  • критические, устьевые и кальцинированные атеросклеротические стенозы;
  • неудачные или осложненные эндоваскулярные баллонные дилатации;
  • рестенозы после эндоваскулярной дилатации;
  • атеросклероз сосудов 1-4 порядка;
  • стеноз фибромускулярного происхождения.
Это современный способ оперативного вмешательства. Суть процедуры – баллонная дилатация и стентирование почечных артерий. Их стенки раздвигаются при расширении баллона, за счет чего устраняется стеноз. Таким методом можно излечить до 70% сужения почечных артерий. Вся операция проводится через небольшой прокол в кожном покрове.
Открытая реконструкция сосудов Может проводиться за счет собственных артерий или вен пациента и синтетических протезов. Суть операции:

  1. Анастомоз артерий, минуя суженный участок сосуда. Осуществляется тремя способами: «конец в бок», «конец в конец», «бок в бок».
  2. Замена пораженной артерии аллопластом или протезом.
  3. Создание новых ветвей, образование общего ствола при раздвоении сосудов.
Нефрэктомия Проводится в тяжелых случаях, когда другие методы лечения неэффективны. Суть операции – удаление пораженной почки.

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: https://vrachmedik.ru/2593-vazorenalnaya-arterialnaya-gipertenziya.html

Вазоренальная артериальная гипертензия: симптомы и лечение ВРГ

Вазоренальная артериальная гипертензия (ВРГ) является формой симптоматической АГ. Эта болезнь появляется из-за сбоя магистрального кровотока, происходящего в почках без первичного поражения мочеполовой системы и почечной паренхимы.

ВРГ встречается у 1-15% людей, страдающих от повышенного давления. При этом у пациентов с тяжелой и стабильной гипертонией вазоренальную форму диагностируют в 30% случаев, в сравнении с больными с пограничной, мягкой либо умеренной АГ, когда эта форма заболевания отмечается в 1% случаев.

ВРГ всегда развивается вследствие одно- либо двустороннего сужения (иногда окклюзии) просвета почечных артерий или их ветвей. В итоге через суженные сосуды в орган поступает гораздо меньшее количество крови.

Такой процесс способствует появлению ишемии почечной ткани, ее выраженность взаимосвязана с характером стеноза почечной артерии. Однако некоторые врач полагают, что причины возникновения вазоренальной гипертензии кроются не в почечной ишемизации, а в извращении характера либо снижения пульсовой волны.

Причины возникновения

Известно более 40 факторов, влияющих на развитие АГ. Они могут быть приобретенными либо врожденными. Наследственными факторам чаще всего являются:

  1. артерио-венозные свищи;
  2. фиброзно-мышечная аномалия и аневризма почечных артерий;
  3. гипоплазия почки и ее артерии;
  4. экстравазальная компрессия артерии почки.

К приобретенным факторам возникновения ВРГ относят:

  • расслаивающуюся аневризму аорты;
  • травмы;
  • аортоартериит (неспецифический);
  • инфаркт почки;
  • атеросклероз;
  • нефроптоз.

В большинстве случаев поражение одностороннее, а двустороннее бывает приблизительно в 1/3 случаев, из-за чего течение заболевания становится более тяжелым.

Левая и права артерии поражаются с одинаковой периодичностью. В 10% случаев атеросклероз осложняется тромбозом. Причем болезнь в 2-3 раза чаще развивается у мужчин.

Фиброзно-мышечная дисплазия является вторичной причиной после атеросклероза. Такая аномалия зачастую наблюдается в возрасте от 12 – 44 лет, а средний возраст болезни – 28-29 лет. Примечательно, что у женщин ФМД встречается в 4-5 раз чаще, нежели у мужчин.

Для такого состояния характерны склерозирующие и дистрофические изменения в средней и внутренней оболочке почечных артерий и их ветвей. Причем мышечная гиперплазия часто сочетается с микроаневризмами. В следствие чего появляются суженные и расширенные участки, из-за чего артерии по форме становятся похожи на бусы.

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Неспецифический аортоартериит – третья причина возникновения ВРГ (10%), проявляющаяся первичным поражением средней оболочки сосуда. При таком состоянии аорта поражается с различной степенью. Также ВРГ может возникнуть на фоне экстравазальной компрессии артерии, вследствие ее эмболии либо тромбоза, аномалии развития почек, нефроптоза, кисты и так далее.

Гранулярные клетки ЮГА, находящиеся в медиальном слое, очень чувствительны к изменениям почечной гемодинамики, они выделяют в кровь инкретренин. Появление ишемии почечной ткани способствует гиперплазии клеток ЮГА, из-за чего развивается гиперсекреция ренина.

Ренин – фермент, превращающий ангиотензиноген в ангиотензин I, переходящий ангиотензин II. Он является сильным вазоконстриктором, спазмирующим системные артериолы, вследствие чего возрастает периферическое сопротивление.

Также ангиотензин II способствует выработке альдостерона, из-за чего развивается вторичный гилеральдостеронизм с задержанием в организме воды и натрия. Это способствует отечности и увеличению периферического сопротивления.

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Для протекания атеросклеротической вазоренальной гипертензии свойственно уменьшение почечного кровотока. Такое состояние заканчивается ишемической нефропатией (абсолютная утрата работоспособности органа).

Так, фибромускулярная дисплазия, как правило, возникает у женщин молодого возраста. Ее течение не прогрессирующее, поэтому ишемическая нефропатия развивается крайне редко.

Читайте также:  Боль при вдохе и выдохе в области сердца: основные причины, развитие патологии, методы обследования и лечения

Симптоматика

Патогномоничных проявлений ВРГ, которые свойственны для определенных форм артериальной гипертензии (феохромоцитома, синдром Конна и прочее), нет. Но этому заболеванию способствуют некоторые проявления:

  1. Свойственные для церебральной гипертензии – бессонница, боль в голове и глазных яблоках, шум в шах, ухудшение памяти.
  2. Возникающие в следствие коронарной недостаточности и перегрузки левых отделов сердца – ощущение тяжести за грудиной, частое сердцебиение, боли в сердце.
  3. Характерные для синдрома системной воспалительной реакции (неспецифический аортоартериит);
  4. Тяжесть в пояснице, гематурия (инфаркт почки), несильные боли.
  5. Свойственные для вторичного гиперальдостеронизма – никтурия, слабость в мышцах, полидипсия, парестезии, полидипсия, приступы тетании, полиурия, изогипостенурия.
  6. Вызванные ишемией прочих органов – магистральные артерии поражены вместе с сосудами почек.

К тому же следует заметить, что приблизительно у 25% пациентов вазоренальная гипертензия протекает без проявлений.

Диагностика

Чтобы диагностировать ВРГ важно учитывать различные анамнестические данные:

  • Взаимосвязь начала АГ с родами и беременностью.
  • Повышение давления в молодом возрасте.
  • Появление гипертензии после гематурии при пороке сердца или аритмии либо у пациентов с эпизодами эмболии и пост-инфарктным кардиосклерозом.
  • Рефлекторность к терапии АГ после 40 лет, когда болезнь ранее была доброкачественной, а лечение результативным. Определение у таких пациентов перемежающей хромоты либо проявлений сосудисто-мозговой недостаточности (хронической).

При этом делается вертикальное и горизонтальное измерение. Так, когда в ортостатическом положении АД выше, тогда возникают подозрения на нефроптоз.

Еще проводится аускультация почечных артерий и брюшной аорты. Приблизительно у половины больных слышен систолический шум в проекции брюшных и почечных артерий.

Кроме того, в случае надобности выслушивается систолический шум над артериями, расположенными поверхностно (бедренные, подключичные, сонные). Такие изменения указывают на системное поражение при аортите и атеросклерозе.

Полагаясь на исследовательские данные, анамнез и результаты осмотра выявляются характерные симптомы, свидетельствующие о наличии вазоренальной АГ. К ним относятся различные размеры почек (УЗИ) и гипертензия резистентная к нескольким диуретикам и средствам, снижающим АД.

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Также на развитие заболевания указывает быстро прогрессирующая либо злокачественная гипертония, систолический шум над почечными артериями и брюшной аортой и возникновение АГ у женщин до 20 лет и у мужчин старше 55 лет.

Еще вазоренальная гипертензия часто появляется на фоне азотемии, развивающейся вследствие лечения блокаторами рецепторов ангиотензина II, ингибиторами АПФ и наличия различных симптомов атеросклеротической болезни.

Однако эти факторы позволяют только заподозрить протекание ВРГ. Поэтому для подтверждения или исключения болезни проводятся дополнительные исследования.

Самым информативным способом диагностирования вазоренальной АГ считается ангиография. Это процедура выполняется в сосудистых центрах, с ее помощью можно выявить факторы развития стенотического процесса, оценить локализацию и степень стеноза.

Более того, применяются скрининговые и малоинвазивные исследования, помогающие увидеть поражения почечных артерий и установить показания в ангиографии либо избежать ее при другом генезе гипертонии.

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Так, высокая чувствительность отмечается при КТ-ангиографии, сцинтиграфия почек с применением ингибиторов АПФ, магниторезонансной ангиографии и дуплексном сканировании. Их комбинируют либо применяют по отдельности, что позволяет провести адекватный скрининг до рентгеноконтрастной ангиографии.

Использование ингибиторов АПФ при стенозе артерий почек способствует уменьшению скорости клубочковой фильтрации из-за устранения либо ослабления констрикции эфферентных ареол. В результате отмечаются изменения ренограммы, а на пораженной стороне артерии обнаруживается «медикаментозная нефрэктомия», что указывает на нарушение магистрального почечного кровотока.

Уменьшенная, плохо работающая почка и симметричные двусторонние нарушения горят о средней вероятности вазоренальной гипертензии.

Также для диагностики ВРГ проводится дуплексное сканирование. При этом применяется 2 способа определения заболевания:

  1. анализ доплеровских форм волн;
  2. прямая визуализация почечных артерий.

С помощью трехмерной ультразвуковой ангиографии можно визуализировать почечные артерии. Точность изображения этой диагностической процедуры сравнима с трехмерной МРА.

При ультразвуковой диагностике окклюзии либо проксимального стеноза применяются следующие критерии:

  1. возрастание наибольшей систолической скорости;
  2. почечно-аортальный коэффициент наивысшей скорости больше 3, 5;
  3. визуальное наблюдение за почечной артерией без обнаружения доплеровского сигнала, что говорит об окклюзии;
  4. турбулентный поток в постстенотической зоне.

Еще благодаря ультразвуковому обследованию можно определить косвенные симптомы вазоренальной гипертензии – уменьшение почек из-за ишемической атрофии. Почки, длина которых меньше 8 см зачастую повреждены ишемией. При этом реваскуляризация не восстанавливает функции и не локализует гипертензию, поэтому в таком случае проводится нефрэктомия.

Кроме того, для диагностирования ВРГ делается магнитно-резонансная ангиография с контрастом Гадолиний, предоставляющая качественное трехмерное изображение. Так, неподвижные ткани выглядят как темные места, а кровь остается яркой.

Еще проводится спиральная компьютерная томографическая ангиография, являющаяся неинвазивным способом, при котором внутривенно вводится контрастное вещество. Стоит заметить, что такой метод также позволяет получить трехмерное изображение сосудов.

Лечение

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Консервативная терапия ВРГ в большинстве случаев мало результативна, поэтому ее действие краткосрочное и непостоянное. Следовательно, даже при понижении показателей АД, при стенозе почечной артерии, кровоснабжение нарушается еще больше. Это приводит ко вторичному сморщиванию почки с потерей ее функции.

Продолжительное лекарственное лечение целесообразно только в случае невозможности проведения операции либо оно может быть дополнением к хирургическому вмешательству, если оно не помогло снизить давление до необходимых цифр.

Ведущие терапевтические способы при вазоренальной АГ – оперативное вмешательство и рентгеноэндоваскулярная дилатация. Показания к проведению РЭД почечных артерий – монофокальный стеноз артерий, если имеет место фиброзно-мышечная дисплазия, стеноз сегментарных ветвей и сужение проксимального сегмента.

Показаниями к операции являются подтвержденный диагноз – вазоренальная АГ, если нет возможности провести стентирование и РЭД либо при их малой эффективности.

При наличии вазоренальной гипертензии делают следующие виды открытых операций:

  • нефрэктомия;
  • условно-реконструктивные;
  • реконструктивное хирургическое вмешательство.

Если есть окклюзия либо сужение почечной артерии выполняется операция, основная цель которой – возобновление магистрального кровотока в почках.

Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются:

  1. сморщивание обеих почек;
  2. сильная сердечная недостаточность;
  3. выраженные нарушения коронарного и мозгового кровообращения.

Приблизительно у 35% пациентов, страдающих от ВРГ, обнаруживается двустороннее сужение артерий почек. Если поражения гемодинамически равнозначные, тогда проводится ряд операций с периодичностью в 3-6 месяцев.

Одномоментная реконструкция почечных артерий используется в случае многочисленных стенозов артерий либо при аортите, если будет проводиться реконструкция висцеральный и почечный артерий.

Когда степень поражения неравнозначная, изначально восстанавливается кровоток в месте наибольшего поражения. Пациентам со сморщенной почкой и гемодинамически значимым стенозом, в начале возобновляют кровоток в области сужения, а затем, когда пройдет 3-6 месяцев, с другой стороны делается нефрэктомия.

Часто вместе с почечными поражаются брахиоцефальные артерии. В таком случае первостепенность реваскуляризации определяется в зависимости от эффекта после искусственной гипотензии.

Касательно оперативных доступов, то добраться к почечной артерии можно посредством торакофренолюмботомии и верхней либо срединной поперечной лапаротомии. Но зачастую выбор падает на торакофренолюмботомию, позволяющую создать хорошие условия для любых типов реконструкции.

Кроме того, такая методика дает максимальный угол хирургического действия и минимальную глубину операционной раны. Именно эти преимущества делают торакофренолюмботомию оптимальным выбором при вазоренальной почечной гипертензии.

Источник: http://lechenie-gipertoniya.ru/gipertenziya/vazorenalnaya-gipertenziya-lechenie-2/

Вазоренальная гипертензия. Причины, симптомы и лечение вазоренальной гипертензии

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Вазоренальная гипертензия — заболевание, развивающееся вследствие сужения почечных артерий. Оно встречается у 3—5% больных, страдающих артериальной гипертонией, и особенно часто поражает лиц молодого и среднего возраста.

Этиология и патогенез вазоренальной гипертензии

Причины, вызывающие пора­жение почечных артерий: атеросклероз, неспецифический аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия, тромбоз и эмболии, сдавления артерий опухолями и др.

На первом месте по частоте стоит атеросклероз (40—65%), на втором — фиброзно-мышечная диспла­зия (15—30%), на третьем — неспецифический аортоартериит (16—22%). Эти патологические процессы приводят к уменьшению пульсового давления в почках, вызывая тем самым гиперплазию юкстагломерулярных клеток.

Последние в этих условиях выделяют большое количество ренина, что способствует образованию ангиотензина, обладающего мощным вазопрессорным действием. Опреде­ленное значение в развитии вазоренальной гипертензии придают и уменьшению некоторых депрессорных и вазодилататорных суб­станций, которые могут вырабатываться почками (простагландины, кинины и др.).

Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии

Больные жалуются на голов­ные боли, ноющие боли в области сердца, головокружение, шум в ушах, ощущение приливов, тяжесть в голове, ухудшение зрения, сердцебиение. Атеросклероз и неспецифический аортоартериит не­редко поражают и другие сосудистые бассейны, поэтому у больных могут быть симптомы, обусловленные сочетанной локализацией патологического процесса.

Артериальное давление резко повышено. Систолическое давле­ние у большинства больных выше 200 мм рт. ст., а диастолическое 100 мм рт. ст. и выше. Гипертензия носит стойкий характер и прак­тически не поддается консервативной терапии. Границы сердца расширены влево, верхушечный толчок усилен.

На аорте определя­ется акцент II тона. У некоторых больных в проекции брюшной аорты и почечных артерий выслушивается систолический шум.

Заболевание характеризуется быстрым прогрессирующим тече­нием, приводящим к нарушению мозгового кровообращения, выра­женной ангиопатии сетчатки глаз, коронарной и почечной недоста­точности.

Большое значение для диагностики имеет экскреторная урография и радиоизотопная ренография. На серии урограмм можно вы­явить замедление контрастирования сосудов пораженной почки, которая удерживает контрастное вещество дольше, чем здоровая почка. Последняя нередко имеет большие размеры. При изотопной ренографии отмечают замедление выведения изотопа на стороне поражения.

При неясном диагнозе применяют биопсию почек, определение активности ренина в периферической крови и в крови, оттекающей от почек, ангиографию сосудов почек.

Читайте также:  Гипертрофическая кардиомиопатия: механизм развития, характерные симптомы, принципы лечения, меры профилактики

При атеросклеротическом поражении на ангиограмме видно ха­рактерное сужение устья и начального отдела почечной артерии на протяжении 1,5—2 см.

При неспецифическом аортоартериите сужение более протяженное, одновременно поражаются брюшная аорта и ее висцеральные ветви.

При фиброзно-мышечной дисплазии сужение локализуется в среднем и дистальном отделах почеч­ной артерии; участки расширения при этом чередуются с зонами кольцевидного сужения, и ангиографическая картина имеет харак­терный вид, напоминая нить с бусами.

Лечение: только хирургическое. При изолированном атеросклеротическом поражении почечных артерий обычно выполняют чрезаортальную эндартериэктомию; удаляют измененную интиму вместе с атеросклеротической бляш­кой, что достигается выворачиванием артерии в просвет аорты (рис. 50).

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы, лечение

Рис. 50. Методы реконструкции почечной артерии (схема). а — трансаортальная эндартериэктомия; б — шов аорты после эндартериэктомии; в — резекция с заме­щением почечной артерии венозным трансплантатом.

При фиброзно-мышечной дисплазии выполняют резекцию пора­женного участка артерии с последующей аутопластикой сегментом большой подкожной вены (см. рис.50, в) или артерии (внутренней подвздошной или глубокой артерии бедра).

При небольшой протя­женности поражения резецируют измененный участок артерии с реплантацией ее культи в аорту по типу конец в бок или восстанав­ливают проходимость сосуда анастомозом конец в конец.

Лечение вазоренальной гипертензии

Лечение вазоренальной гипертензии, обусловленной неспецифи­ческим аортоартериитом, сложно. Как правило, приходится выпол­нять корригирующую операцию не только на почечных артериях, но и на аорте. Вот почему чаще применяют резекцию почечных артерий с протезированием.

При наличии сморщенной почки, поражении внутрипочечных ветвей, старом тромбозе почечной артерии и ее ветвей производят нефроэктомию.

Источник: http://extremed.ru/clinicchir/19-serdsos/2466-hypertensia

Гипертензия артериальная вазоренальная

Вазоренальная артериальная гипертензия (АГ, реноваскулярная гипертония) — симптоматическая (вторичная) АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие сужения почечной артерии или её ветвей, редко — двустороннего поражения.

Статистические данные

Распространённость составляет 1– 2% (до 4– 16% по данным специализированных клиник) среди всех видов АГ.

Код по международной классификации болезней МКБ-10: I15. 0 — Реноваскулярная гипертензия

Этиология

Наиболее частая причина стеноза почечной артерии — атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек:

  • Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев)
  • Средние сегменты почечной артерии (16% случаев)
  • Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев)
  • Дистальные ветви почечной артерии (5% случаев).

Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание — фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии.

Различают следующие типы процесса:

  • Пролиферация внутренней оболочки
  1. Первичная
  2. Вторичная
  • Дисплазия среднего слоя
  • Гиперплазия среднего слоя
  • Перимедиальная фиброзная дисплазия
  • Дисплазия с образованием микроаневризм
  • Расслоение среднего слоя
  • Субадвентициальная фиброплазия.

Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев.

  • Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей)
  • Аневризма почечной артерии
  • Травматический тромбоз и эмболия
  • Коарктация аорты со стенозом почечной артерии
  • Неспецифический аортоартериит
  • Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом.

Патогенез

Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона.

Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление.

Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости.

Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии:

  1. При одностороннем стенозе причина АГ — ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем контрлатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуляризирован.
  2. При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки.

Клинические проявления

Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ.

Артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза АГ.

  • Характерны быстрое прогрессирование АГ, высокие значения АД, быстрое поражения органов — мишеней, резистентность к лечению.
  • Жалобы, характерные для церебральной гипертензии — головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание « мушек» перед глазами
  • Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной
  • Обусловленные урологической патологией — чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки — гематурия
  • Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями
  • Симптомы ишемии органов ЖКТ
  • Ишемия верхних или нижних конечностей
  • Признаки атеросклероза сосудов головного мозга
  • Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите)
  • Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.
  • Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170 мм рт. ст.
  • Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных).

Лабораторные и инструментальные данные

  1. Гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона).
  2. Определение активности ренина плазмы, особенно в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность): увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ
  3. Рентгеноконтрастная ангиография — « золотой стандарт» в диагностике стеноза почечных артерий.
  4. Предпочтителен трансфеморальный метод по Сельдингеру: обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение.

При нефроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен. При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты.

При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места отхождения артерии от аорты.

При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии.

Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты.

При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом «слепого окончания» ствола почечной артерии или одной из её основных ветвей.

При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются.

  • Асимметрия почек при УЗИ.
  • Допплеровское исследование почечных артерий — ускорение кровотока и его турбулентность.
  • Почечная сцинтиграфия — уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых. Оптимально сочетание сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25– 50 мг внутрь. При приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань. Нормальная сцинтиграмма почек после приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии.
  • Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.
  • МРТ почечных артерий — современный метод верификации вазоренальной АГ.

Дифференциальная диагностика

  • Первичный альдостеронизм
  • Феохромоцитома
  • Синдром Кушинга
  • Коарктация аорты
  • Заболевания паренхимы почек, приводящие, например к ХПН.

Лечение

Общая тактика

В первую очередь необходимо рассмотреть возможность радикального лечения — чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики, стентирования стенозированной артерии или радикального хирургического лечения. При невозможности подобного лечения или наличии противопоказаний к нему назначают лекарственную терапию.

Лекарственная терапия

— вспомогательная, т. к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию).

Показания к длительному лечению — пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.

Препараты выбора — ингибиторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства.

Лечение начинают с минимальных доз ингибиторов АПФ короткого действия (например, каптоприла в дозе 6, 25 мг). При отсутствии коллапса дозу каптоприла увеличивают или назначают длительно действующие ингибиторы АПФ.

Необходим контроль содержания креатинина и СКФ. Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий.

Баллонная дилатация почечных артерий

Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод — хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии.

Показания:

  • Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с ангиографически выявленными стенозами почечных артерий
  • Факторы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и дыхательная недостаточность)
  • Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий
  • Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек
Читайте также:  Нитроглицерин при инфаркте: инструкция по применению, эффективность и противопоказания

В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ.

Хирургическое лечение

  • Органосохраняющие операции
  • Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту
  • Резекция с анастомозом «конец в конец»
  • Трансаортальная эндартерэктомия
  • Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами
  • Создание спленоренального анастомоза
  • Пластика почечной артерии синтетическими антитромбогенными протезами.
  • Нефрэктомия — при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций — 16–20%).

Противопоказания:

  • Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий
  • Сморщивание обеих почек
  • Инфаркт миокарда и период до 6 мес после него
  • острое нарушение мозгового кровообращения
  • Терминальная стадия ХПН.

Послеоперационные осложнения:

  • Внутреннее кровотечение
  • Тромбоз сосудистых анастомозов
  • ОПН.

Результаты операций:

  • Летальность составляет 0– 6%
  • Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, при фибромускулярной дисплазии — у 73%
  • Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес.

Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты.

Сокращение

АГ — артериальная гипертензия.

МКБ-10 I15. 0 Реноваскулярная гипертензия

Источник: http://1-aid.ru/8644-gipertenziya_arterial_naya_vazorenal_naya.htm

Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы и лечение

Реноваскулярная гипертензия имеет злокачественный характер — она быстро прогрессирует, в скором времени после начала заболевания поражаются органы-мишени.

Среди неспециалистов распространено мнение о том, что повышение артериального давления возможно только вследствие каких-либо отклонений в работе сердца, а других причин для такой патологии нет. Но это ошибочное мнение, кардиологи могут перечислить множество видов симптоматических АГ (артиериальных гипертоний).

Одной из них, довольно распространенной, но редко диагностируемой является вазоренальная гипертензия (ВГ), которую еще называют реноваскулярной – повышение давления из-за существенного нарушения кровотока в почках.

Такое заболевание действительно встречается не так уж редко, оно диагностируется примерно у 5% пациентов, обращающихся за помощью по поводу стойкого повышения АД. При этом состояние мочевыводящих путей и почечной паренхимы остается нормальным.

Причины развития вазоренальной гипертонии

Этим термином объединяют все случаи, при которых АГ начинается из-за нарушения артериального кровоснабжения почек. Механизм развития такого нарушения следующий.

Почечные артерии сужаются, возникает окклюзия, из-за которой уменьшается перфузионное давление, кровоток. В ответ на это гранулярные клетки ЮГА начинают секрецию инкретренина.

Как следствие повышается секреция ренина, который вызывает спазм артериол. Из-за спазма происходит повышение периферического сопротивления артерий, естественно, почечный кровоток становится еще меньше, что в конце концов может привести к почечной нефропатии.

Если говорить о патогенезе гипертензии, то он всегда одинаков: в ответ на ухудшение кровоснабжения почка начинает усиливать выработку ренина. Вследствие увеличения его концентрации повышается и выработка ангиотензина, который провоцирует повышение уровня альдостерона – гормона, сужающего сосуды. Естественно, при таких условиях растет артериальное давление.

Кроме того, на нарушение кровотока в почках реагирует симпатическая нервная система, вследствие чего повышается выработка простагландинов и вазопрессина – веществ, которые тоже способствуют повышению давления.

Этиология

Что касается причин, по которым ухудшается артериальное кровообращение в почках, то среди них главной, наиболее распространенной считается атеросклероз почечных артерий с их стенозом (сужением).

Эта патология выявляется примерно в 70% случаев, при которых ставится диагноз вазоренальная гипертензия. По тем или иным причинам образуется атеросклеротическая бляшка, а из-за нее со временем сужается просвет артерии.

Образование может быть первичным, но в 20% случаев бляшки образуются на фоне длительного течения эссенциальной АГ.

Около 25% случаев приходится на фибромускулярную дисплазию артерий — так называют врожденный дефект стенки сосуда с поражением всех ее слоев, но наиболее поражается медия (средний слой).

При этой патологии пораженный участок утолщается, снижается его эластичность, образуется фиброз, мышечные шпоры, за счет которых и сужается просвет артерии. Чаще всего поражается или 2, или 3 сегмент сосуда, но процесс может распространиться и на ветви артерии, включая находящиеся внутри почки.

Так как патология врожденная, вазоренальная гипертония проявляется уже в детском или юношеском возрасте, реже – у взрослых людей.

Еще 15% приходится на болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит). Это системное аутоиммунное заболевание аллергической природы, провоцирующее воспаление сосудов.

Патологический процесс сразу затрагивает внутренние стенки сосудов, в дальнейшем распространяется на все слои. Это приводит к стенозу артерии или даже ее облитерации (перекрытию). Соответственно, развивается и гипертензия – ее обнаруживают примерно у половины тех, кто страдает болезнью Такаясу.

Среди других причин, по которым может появиться вазоренальная артериальная гипертензия, можно выделить следующие:

  • артериально-венозный свищ;
  • нефроптоз (опущение почки);
  • аневризма почечной артерии;
  • травмы;
  • эмболия артерии;
  • постлучевой склероз забрюшинной клетчатки;
  • гипоплазия почки;
  • передавливание артерии опухолью или гематомой, расположенной в забрюшинном пространстве;
  • инфаркт почки;
  • расслаивающаяся аневризма аорты;
  • коарктация аорты.

Таким образом, ВГ может развиться по многим причинам, но корень патологии всегда лежит в сужении просвета артерий и уменьшении кровотока в почках.

Симптомы вазоренальной гипертензии

Сразу стоит отметить, что все проявления болезни не сильно специфичны — в этом и лежит трудность диагностики. Естественно, главной жалобой пациентов является повышение артериального давления.

Нужно учитывать, что в большей степени растет диастолическое давление, и это одно из явных проявлений вазоренальной гипертонии.

В рамках симптоматики АГ больные жалуются на тяжесть в голове, головную боль и головокружение, приливы к голове. Беспокоит шум в ушах, болят глаза, мелькают «мушки».

С течением времени появляются неврологические симптомы: раздражительность, нарушения сна.

Наблюдаются отклонения и со стороны сердечно-сосудистой системы – пациенты ощущают боли в сердце, тяжесть за грудиной, наблюдается сердцебиение и одышка. В тяжелых случаях возможен рецидивирующий отек легких.

Что касается характерных симптомов, то при вазоренальной гипертензии часто возникают жалобы на тупую боль в пояснице и тяжесть в этой области.

С течением времени возникает слабость в мышцах, беспокоят парестезии, у многих больных наблюдаются приступы тетании (судорог), возможно развитие ишемии конечностей как верхних, так и нижних на фоне при ишемии (недостаточного кровоснабжения и питания) почки.

Среди характерных симптомов ВГ:

  • полидипсия – патологическая жажда;
  • гематурия – кровь в моче (выявляют при ишемии почки);
  • изогипостенурия – снижение плотности мочи, которая выделяется равными порциями через одинаковые промежутки времени;
  • никтурия – недержание мочи ночью.

Одним из признаков, позволяющих заподозрить развивающуюся ВГ, является устойчивость гипертонии к стандартному медикаментозному лечению, которое быстро помогает при классической, «сердечной» АГ.

Нужно учитывать и то, что реноваскулярная гипертензия имеет злокачественный характер. Она быстро прогрессирует, в скором времени после начала заболевания поражаются органы-мишени, развиваются соответствующие осложнения.

Диагностика реноваскулярной гипертензии

Основанием для постановки первичного диагноза служат жалобы пациента, результаты его осмотра и сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза назначают целый спектр процедур и исследований.

Первичная диагностика заключается в измерении артериального давления, причем не только на руках, но и на нижних конечностях. Проводят аускультацию (выслушивание) брюшной аорты и артерий почек.

При ВГ почти всегда обнаруживается систолический шум над теми артериями, которые расположены близко к поверхности тела (сонные, подключичные и бедренные).

Наличие систолического шума тоже подтверждает диагноз.

Естественно, пациенты сдают и различные анализы: мочи, позволяющие определить все основные ее характеристики и выявить отклонения в работе почек, анализы крови, включая биохимический.

Нужно отметить, что диагностический комплекс назначают исходя из вероятности наличия ВГ. Так, при низкой вероятности (умеренная гипертензия с диастолическим АД не более 110 мм рт.ст.; резкое появление АГ II или III стадии у пациентов младше 20 лет или старше 45 лет) дополнительных методов диагностики не требуется, диагноз ставится на основе анамнеза и характерных жалоб, стандартного диагностического комплекса.

При средней и высокой вероятности назначается полный спектр исследований. Если течение заболевания тяжелое, злокачественное, обследование проводится в срочном порядке в условиях стационара.

Лечение ВГ

Принципы терапии этого заболевания уже давно определены: вазоренальная гипертензия не поддается медикаментозному лечению. Поэтому оно используется лишь для облегчения состояния больного, снятия симптомов, в рамках подготовки к операции и восстановления после нее. Сама по себе такая терапия оказывает кратковременный эффект и не может существенно повлиять на самочувствие больного.

Что касается хирургического лечения, то оно может проводиться несколькими методами, выбор типа вмешательства зависит от этиологии болезни.

Так, при фибромускулярном и атеросклеротическом стенозе артерий проводят эндоваскулярную баллонную дилятацию (расширение сосудов). При критических, кальцинированных, устьевых стенозах показано стенирование артерий. Это же вмешательство проводится после неудачной баллонной дилятации или в случае рестеноза.

Иногда показана пластика артерий, которая может проводиться с использованием как синтетических, так и аутоартериальных материалов – это зависит от возможностей клиники и пациента. Конкретный вид пластики подбирается исходя из состояния почечных артерий пациента.

Если же заболевание зашло слишком далеко, пострадала ткань почки, в таком случае показана нефрэктомия (удаление почки). Естественно, после этой операции рекомендуется трансплантация донорской почки.

Таким образом, при вазоренальной или реноваскулярной гипертензии крайне важно вовремя диагностировать болезнь на ее ранней стадии, пока патологический процесс не затронул внутренние органы. В этом случае прогноз довольно благоприятный при условии своевременного хирургического вмешательства, хотя многое зависит от причин поражения почечных артерий.

Источник: https://medic-online.net/172071/vazorenalnaya-gipertenziya-prichiny-s/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector