Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение и прогноз

Одним из проявлений ишемической болезни сердца является микроваскулярная стенокардия или, как ее еще называют, кардиальный синдром Х или болезнь малых сосудов. При этом варианте заболевания наблюдаются сильные загрудинные боли, причем чувствительность к болевым ощущениям у пациентов в большинстве случаев повышена.

Особенностью недуга является отсутствие изменений в крупных артериях, питающих сердце, на фоне пораженных мелких коронарных сосудов. Синдром Х чаще поражает слабый пол, особенно подвержены ему женщины в зрелом возрасте.

На сегодняшний день причины заболевания медициной достоверно не установлены. Основой недуга, по современным предположениям, является неспособность мелких миокардиальных сосудов расширяться.

Повышение физической нагрузки требует увеличения количества кислорода для сердца, что возможно только при расширении мелких коронарных артерий.

Это не происходит при кардиальном синдроме Х и приводит к болям в сердце.

Существует несколько гипотез механизма зарождения этого недуга:

  • Потеря сосудами эластичности.
  • Изменение энергообразования в сердце.
  • Повышенное содержание эстрогенов в крови, а также и их дефицит. В связи с этим в группе риска находятся женщины в период менопаузы, пациенты с заболеваниями эндокринной системы, атеросклерозом.
  • Недуг возникает при снижении болевого порога на уровне таламуса на уровне различных органов, в том числе и сердечной мышцы. При этом наблюдается гиперреактивность гладкой мускулатуры стенок сосудов.

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Симптомы

Основной признак, который характеризует недуг — это боль в сердце, очень похожая на боль при ишемической болезни. Она начинается внезапно, характеризуется нарастанием, имеет сжимающий, давящий характер, локализована в области грудины, может отдавать в левую руку, лопатку или ощущаться непосредственно в области сердца.

Боль связана со стрессами, холодом и усиливается при физических нагрузках. Однако состояние полного покоя и стабильного психоэмоционального ощущения не гарантирует отсутствия симптомов кардиального синдрома Х. Приступ в среднем продолжается в течение 10 минут.

Несмотря на схожесть с типичной стенокардией, проявления этого недуга имеют отличительные особенности:

  • боль продолжительнее, чем при типичной стенокардии;
  • симптомы болезни не всегда купируются Нитроглицерином, у некоторых пациентов может наблюдаться ухудшения при приеме этого лекарственного средства;
  • заболевание характеризуется повышенной потливостью, дрожью в теле, тошнотой, страхом, депрессией, тревожностью;
  • повышенная чувствительность к боли.

Диагностика

Диагностика недуга основывается на жалобах пациента и дополнительных исследованиях. На приеме врач анализирует описание пациента в отношении характера боли, продолжительности приступов, факторов, провоцирующих их, давности симптомов болезни.

Проводится анализ образа жизни и генетической расположенности, поскольку вредные привычки, например курение, нерациональное питание, частые стрессы, наличие сердечных заболеваний в семье способствуют возникновению и развитию недуга.

Дополнительно проводятся исследования, включающие:

  • Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
  • Коагулограмму.
  • ЭКГ. С помощью портативного аппарата проводят мониторинг ЭКГ в течение нескольких суток. При этом методе пациент ведет дневник, в котором отмечает по времени свои действия. Показательным является ЭКГ при увеличивающейся физической нагрузке. Симптомом недуга являются дискомфортные ощущения в груди, появившиеся на фоне характерных изменений в кардиограмме.
  • МРТ сердца.
  • Компьютерную томографию в сочетании с велоэргометрией и введением радиоизотопного вещества.
  • Магнитно-резонансную спектроскопию.
  • Чреспищеводную электрокардиостимуляцию. При помощи электрода, введенного пациенту через нос в пищевод, проводят стимуляцию электроимпульсами при одновременной регистрации кардиограммы.
  • Лекарственные нагрузочные пробы, если больной не может по состоянию здоровья пройти пробы с физической нагрузкой, например при наличии заболеваний опорно-двигательного аппарата. Суть их состоит в том, что под воздействием медикаментов, которые вызывают ускорение сердцебиения, усиливается потребность сердца в кислороде. Скорость кровотока при этом методе определяется ультразвуковым датчиком.
  • Внутривенное введение при физической нагрузке радиоактивного контрастного препарата, который накапливают жизнеспособные клетки сердца. При этом можно выделить участки с замедленным кровообращением или участки некроза.
  • Коронароангиографию. Болезнь малых сосудов характеризуется отсутствием изменений и сужений коронарных артерий при этом рентгеноконтрастном исследовании.

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Лечение микроваскулярной стенокардии

Поскольку недуг достаточно сложно диагностируется и причины его не изучены до конца, методы лечения болезни также не полностью разработаны. Однако своевременно начатая, правильно подобранная терапия может облегчить симптомы заболевания, улучшить самочувствие пациента и качество его жизни.

Основным принципом лечения кардиального синдрома Х является комплексный подход, основанный на сочетании медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Методы лечения заболевания:

Лекарственная терапия Здоровый образ жизни
Препараты, снижающие свертываемость крови. Подвижный образ жизни, который включает в себя ежедневные кардиотренировки, ходьбу, занятия на тренажерах, плавание под наблюдением врача. Умеренные физические нагрузки увеличивают болевой порог и «притормаживают» появление боли у пациентов.
Лекарственные средства, уменьшающие потребность сердца в кислороде. Рациональное питание, состоящее в увеличении в рационе овощей, фруктов, рыбы, зерновых и отказе от жареной, жирной еды.
Бета-адреноблокаторы (медикаменты, расширяющие сосуды и уменьшающие болевые ощущения в сердце). Спокойное эмоциональное состояние
Препараты, тормозящие проникновение кальция в сердце (применяют, если прием бета-аденоблокаторов не возможен по каким-либо причинам).
Нитраты.
Средства для снижения холестерина.
Препараты для лечения артериальной гипертензии.

Острые приступы купируют нитратами в форме таблеток или спреев.

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Возможные осложнения

Кардиальный синдром Х – серьезное заболевание, которое при отсутствии своевременно начатой адекватной терапии может привести к множественным осложнениям.

В результате болезни ослабевает способность сердечной мышцы к сокращениям, она слабеет и не может обеспечить организм необходимым ему количеством крови. Пациент жалуется на слабость и чрезмерную утомляемость, развивается сердечная недостаточность.

Недуг может способствовать развитию острого инфаркта миокарда в результате нарушения кровообращения и летальному исходу.

Однако осложнения наблюдаются у пациентов не часто и прогноз по заболеванию в целом благоприятный. Наблюдение показало, что длительная выживаемость среди больных составляет примерно 95%.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность рецидива заболевания и повысить качество жизни пациента необходимы регулярные профилактические меры, которые состоят в:

  • обеспечении психологического комфорта пациента;
  • полном запрете курения;
  • минимальном употреблении или полном отказе от алкоголя;
  • борьбе с излишним весом;
  • регулярной умеренной физической нагрузке (нагрузки и продолжительность занятий необходимо согласовывать с врачом);
  • контроле артериального давления;
  • рациональном питании;
  • регулярном контроле уровня холестерина в крови.

Микроваскулярная стенокардия – сложное заболевание, причины развития которого до сих пор не установлены. При первых его признаках необходимо обратиться к врачу для проведения диагностики и назначения адекватного лечения.

Терапия недуга проводится индивидуально, варьирует от степени тяжести и причин, которыми он вызван. Успеха в устранении его симптомов, в обеспечении нормального качества жизни можно достичь только путем комплексного лечения, включающего в себя прием медикаментов и здоровый образ жизни.

Источник: http://serdce.hvatit-bolet.ru/mikrovaskuljarnaja-stenokardija.html

Микроваскулярная стенокардия: симптомы, причины, лечение, профилактика

Микроваскулярная стенокардия – это относительно редкое проявление ишемической болезни сердца. Патология характеризуется небольшим изменением со стороны коронаров, а вот со стороны веток этих артерий наблюдается ряд перемен в структуре. Спазмируется именно микроциркуляторное русло, а крупные артерии не участвуют в процессе.

Регулировка деятельности мелких сосудов затруднена, поскольку на их поверхности меньше рецепторов. Поэтому приступ такого вида стенокардии купировать сложнее, чем обычный приступ, он более длительный и интенсивный.

На мелкие сосуды трудно подействовать «Нитроглицерином», требуется большая доза препарата. Сам приступ может продлеваться до 40 минут.

Этиология заболевания

В медицине патологию называют синдромом X. Основную причину микроваскулярной стенокардии выяснить не удалось. Большинство исследователей связывают нарушения в работе микроциркуляторного русла с метаболическим синдромом, а также ожирением и ростом жировой массы в брюшной полости. Мелкие сосуды также не имеют возможности расширяться, поэтому регулировать их деятельность сложно.

Ангинозный приступ развивается при объединении нескольких факторов, а именно:

  • потери эластичности сосудов;
  • нарушения образования АТФ в сердце с возрастом и при физической нагрузке;
  • нарушение количества эстрогенов.

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Одним из проявлений ишемической болезни сердца является микроваскулярная стенокардия

Существует несколько групп риска пациентов, у которых может развиваться патология:

  • страдающие ожирением по абдоминальному типу;
  • пациенты с сахарным диабетом;
  • люди с атеросклерозом;
  • пациенты с нарушением работы эндокринных желез.

Симптоматика

Приступ микроваскулярной стенокардии возникает реже, чем приступ обычной патологии, но он более интенсивный и продолжительный. Чаще всего пациенты отмечают болезненность и ощущение сдавленности грудной клетки. Ангинозная боль реже иррадиирует в другие зоны.

Пациенты также жалуются на такие проявления, как:

  • ощущение страха смерти;
  • потливость;
  • тошнота и рвота;
  • головокружение и слабость;
  • дрожь по телу.

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

При этом варианте заболевания наблюдаются сильные загрудинные боли, причем чувствительность к болевым ощущениям у пациентов в большинстве случаев повышена

Как выявить патологию

Специалистам сложно поставить такую особенность диагноза на основе только клинической картины. Проведение физикального исследования также не сможет указать на микроваскулярный характер патологии. Все изменения, которые выявляются во время нагрузочных проб, характерны для большинства видов стенокардии и указывают на атеросклеротическое поражение сосудов.

Можно выполнить такое обследование, как стресс-ЭКГ, с принятием пациентом «Добутамина», «Дипиридамола» и с физическими нагрузками.

Если пациент почувствовал болезненность во время исследования, а также на записи проявилась депрессия ST, то вероятность именно микроваскулярной стенокардии увеличивается.

Проведение таких исследований, как ПЭТ или МРТ, – нецелесообразно по причине высокой стоимости процедур.

Чтобы выявить изменения со стороны микроциркуляторного русла миокарда, можно провести ЭхоКГ с трансторакальной доплерографией передней межжелудочковой ветки. Для этого используются контрастные вещества.

Терапия

Терапия заболевания практически не отличается от типичной формы стенокардии.

В основу консервативного лечения заложены антиангинальные препараты, а именно (бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция).

При повышенном артериальном давлении к лечению можно добавить ингибиторы АПФ («Каптоприл», «Энап»). Если у пациента наблюдается склонность к атеросклерозу, то к лечению добавляют статины.

Для купирования приступа можно использовать стандартные «Нитроглицерин» или «Молсидомин».

А если эти препараты не оказывают эффекта на пациента, то купировать приступ можно ненаркотическими анальгетиками в комбинации со спазмолитиком («Фаниган», «Баралгин», «Спазмалгон»).

Наркотические анальгетики используются только медработниками при подозрении на инфаркт миокарда с выраженной ишемической болью.

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Поскольку недуг достаточно сложно диагностируется и причины его не изучены до конца, методы лечения болезни также не полностью разработаны

Возможные осложнения

Микроваскулярная стенокардия – это патология, имеющая меньшее количество осложнений, чем типичная форма ИБС.

Тем не менее заболевание может объединяться со стенокардией напряжения и давать старт развитию таких патологий, как:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • микроинфаркты и инфаркт миокарда;
  • внезапная остановка сердца;
  • кардиосклероз.
Читайте также:  Может ли быть инсульт при низком давлении: симптоматика, помощь, лечение и профилактика

Прогноз

Микроваскулярная стенокардия – это патология с благоприятным прогнозом. Количество осложнений, развивающихся на фоне заболевания – небольшое.

Это связано с тем, что изменения в сосудах редко прогрессируют со временем. У пациентов с такой формой патологии реже появляется хроническая сердечная недостаточность или инфаркт миокарда.

Если сердце не находится в стадии компенсации или декомпенсации по причине сопутствующих патологий, то развиваются коллатерали, которые кровоснабжают миокард.

Только у 5–10% пациентов наблюдается стойкое прогрессирование болезни и развитие осложнений на фоне микроваскулярной стенокардии.

Меры профилактики

Профилактические меры по остановке развития микроваскулярной стенокардии заключаются в правильном рационе, ведении здорового образа жизни с умеренной физической активностью.

Пациенту необходимо избегать по возможности стрессовых ситуаций, регулярно – раз в полгода (если человек старше 50 лет) – записывать ЭКГ. Обязательным условием профилактики заболевания является борьба с лишним весом.

Комплекс физических упражнений должен предварительно согласовываться с врачом. Необходимо постоянно следить за показателями давления, а также за уровнем липидов в крови.

Этот вид стенокардии, как и типичный вид патологии, требует контроля со стороны пациента и врача. Заболевание полностью вылечить невозможно, а провести оперативное вмешательство трудно из-за поражения сосудов очень мелкого калибра. Патология нормально переносится пациентами, если поддерживать здоровый образ жизни, а также принимать назначенные специалистом препараты.

Источник: https://sosudoff.ru/stenokardiya/mikrovaskulyarnaya-stenokardiya.html

Микроваскулярная стенокардия

Хотя стабильная стенокардия является наиболее часто встречающимся клиническим синдромом у пациентов с рецидивирующими, стабильными эпизодами ишемии миокарда, существуют и другие важные, особые, хотя и не столь часто встречаемые клинические проявления, которые связаны с периодически возникающими эпизодами ишемии миокарда.

Микроваскулярная стенокардия обычно характеризуется:

  • приступами стенокардии, преимущественно возникащими при нагрузке и достаточно типична, чтобы предположить наличие ИБС;
  • депрессией сегмента ST, похожей на ишемическую, во время ангинозного приступа или при проведении провокационных проб, главным образом, нагрузочного ЭКГ теста;
  • наличием венечных артерий без атеросклеротических поражений по данным ангиографии;
  • исключенным спазмом эпикардиальных венечных артерий и отсутствием известных системных заболеваний или заболеваний сердца, которые могли бы вызывать микроваскулярную дисфункцию коронарного русла.

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Однако у пациента А (нижний рисунок слева) при коронароангиографии выявлена субокклюзия проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (указано стрелкой), тогда как у больного Б (нижний рисунок справа) обнаружены неизмененные венечные артерии (микроваскулярная стенокардия).» width=»497″>

Ишемический» характер депрессии сегмента ST (около 1,5 мм) в переднебоковых отведениях, вызванной нагрузочной стресс-пробой на тредмиле (по протоколу Брюса) у двух пациентов со стабильной стенокардией напряжения (вверхние рисунки).

Морфология и тяжесть депрессии сегмента ST и достигнутая нагрузка (Брюс 2) схожи у обоих больных.

Однако у пациента А (нижний рисунок слева) при коронароангиографии выявлена субокклюзия проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (указано стрелкой), тогда как у больного Б (нижний рисунок справа) обнаружены неизмененные венечные артерии (микроваскулярная стенокардия).

Данная клиническиая картина в медицинской литературе и в клинической практике обычно называется синдромом Х, но в данном тексте будет использоваться термин «микроваскулярная стенокардия» в связи с тем, что появляется все больше доказательств микрососудистой дисфункции и ишемического происхождения стенокардии у такого рода больных.

Распространенность и частота заболеваемости микрососудистой стенокардией плохо изучены.

Тем не менее среди пациентов с болями в грудной клетке, подозрительными на транзиторную ишемию миокарда, при выполнении коронарографии в 10-30% случаев выявляются нормальные или малоизмененные венечные артерии без признаков вазоспазма.

Хотя у некоторых из пациентов может отсутствовать синдром ишемии миокарда, у большинства из них имеются признаки, характерные для микрососудистой стенокардии. Доля их остается неопределенной.

До сих пор не могут прийти к единому мнению о том, является ли микроваскулярная дисфункция причиной ишемии миокарда и болей в грудной клетке у пациентов со стенокардией и нормальными венечными артериями. По данным многочисленных исследований с использованием различных методов и техник сообщалось о сниженном коронарном резерве у этих больных.

В данном процессе могут принимать участие как сниженная сосудорасширяющая функция, эндотелий-зависимая и эндотелий-независимая, так и повышенная вазоконстрикторная активность венечных артерий.

Механизмы этого до сих пор неизвестны, но они могут включать патологическую адренергическую активность, резистентность к инсулину, воспалительный процесс, а у женщин недостаток эстрогена.

С другой стороны, существует единогласное мнение о наличии у данной категории больных повышенной болевой чувствительности, которая даже при легкой степени ишемии миокарда может способствовать появлению боли в грудной клетке. Однако остается спорным момент, связано ли повышенное восприятие сердечной боли с общей ноцицептивной патологией, вызванной дефектом коры головного мозга или специфическими изменениями периферических нейронов сердца.

В большинстве случаев боль в грудной клетке, возникающую при физической нагрузке и исчезающую в покое, невозможно отличить от боли, связанной с микроваскулярной стенокардией, и боли, вызванной обструктивным атеросклеротическим поражением венечных артерий. Однако некоторые свойства ангинозного приступа характерны для микрососудистой стенокардии, в том числе продолжительность приступа после прекращения нагрузки и отсроченное, неполное купирование болей при сублингвальном приеме нитратов.

Физикальное обследование, как правило, ничем не примечательно, а при выполнении нагрузочного ЭКГ-теста регистрируются изменения, характерные для обструктивного атеросклеротического поражения венечных сосудов (рис. 1). Результаты выполненной нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда положительны у половины пациентов.

Отсутствие зон нарушенной сократимости миокарда ЛЖ при выполнении стресс-ЭхоКГ (с дипиридамолом, добутамином или физической нагрузкой), несмотря на появление болей в грудной клетке и депрессии сегмента ST, с большой долей вероятности предполагает наличие микроваскулярной стенокардии, так же как и отсутствие эффекта купирования ангинозного приступа при прекращении нагрузки и нормализации сегмента ST после приема нитратов короткого действия.

Необходимо отметить, что оценка состояния микроциркуляторного русла затруднительна у каждого пациента со стенокардией и нормальными венечными артериями при помощи инвазивных или усовершенствованных неинвазивных методов (например, ПЭТ или МРТ) из-за продолжительности и/или чрезмерной стоимости методов диагностики. В этой связи в последнее время была предложена методика оценки коронарного кровотока в ответ на сосудорасширяющую стимуляцию, которую можно было бы измерить при трансторакальной допплерографии передней межжелудочковой ветви (рис. 2) или контрастной ЭхоКГ.

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Повышение скорости коронарного кровотока в передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (ПМЖВ ЛВА) в ответ на введение аденозина (140 мг/кг/мин), определенное при трансторакальном допплеровском исследовании у группы пациентов с миокроваскулярной стенокардией с и без обратимых перфузионных дефектов в зоне кровоснабжения передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии при МРТ в сосудистом режиме во время нагрузочной пробы с добутамином (МРТ+ и МРТ соответственно).

Больные показали более низкую вазодилатирующую реакцию на введение аденозина по сравнению с контрольной группой здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Наименьшая вазодилатация отмечалась среди пациентов со стресс-индуцированными дефектами перфузии при сосудистой МРТ.

Показано, что прогноз при микрососудистой стенокардии благоприятный, так как не отмечалось увеличения риска возникновения серьезных осложнений со стороны сердца. Значительное нарушение сократительной способности ЛЖ было обнаружено при наблюдении в небольшой группе пациентов, у которых появлялась БЛНПГ в покое или в момент нагрузки.

Вероятно, у них были латентные формы дилатационной кардиомиопатии.

Примечательно, что по данным последних исследований можно предположить: эндотелиальная дисфункция у женщин, страдающих микрососудистой стенокардией, может быть ассоциирована с развитием клинически бессимптомного, но ангиографически документированного поражения венечных артерий.

В последних исследованиях с длительным периодом наблюдений (в среднем 11,6 года) у 155 пациентов с микроваскулярной стенокардией каких-либо серьезных осложнений (смерть, ИМ) не наблюдалось.

Несмотря на благоприятный прогноз, у некоторых пациентов с микроваскулярной стенокардией наблюдаются стойкие проявления и даже ухудшение течения заболевания со временем, возникновение более частых сильных длительных приступов стенокардии, устойчивых к медикаментозному лечению.

Симптомы могут ограничивать повседневную активность пациентов и приводить к частому выполнению неинвазивных и даже инвазивных диагностических процедур, а также к госпитализации в стационар или реанимационное отделение.

Таким образом, качество жизни у таких больных может сильно страдать, и поэтому микрососудистая стенокардия является социально и экономически значимым заболеванием.

Лечение микрососудистой стенокардии первоначально основано на традиционных антиангинальных препаратах (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция и нитраты) в различных комбинациях.

У пациентов со стойкими клиническим проявлениями эффективность была показана в небольших исследованиях при добавлении к терапии иАПФ (благодаря их способности ингибировать сосудосуживающий и оксидативный эффекты ангиотензина II), производных ксантина (улучшают перераспределение кровотока в зоне ишемии миокарда), статинов (улучшают функцию эндотелия) и эстрогенов (у женщин в пременопаузе и менопаузе улучшают функцию эндотелия). У пациентов со стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, и повышенной болевой чувствительностью можно добавить к терапии имипрамин (ингибирует передачу висцеральной боли).

Обнаружено, что электрическая нейромодуляторная стимуляция сокращает количество приступов стенокардии и ее можно рассматривать в качестве терапии таких состояний.

Источник: https://medbe.ru/materials/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-ibs/mikrovaskulyarnaya-stenokardiya/

Кардиальный синдром Х

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Кардиальный синдром Х – это патологическое состояние, возникающее в результате недостаточного снабжения миокарда кислородом при неизмененных (интактных) коронарных артериях. Типичными симптомами выступают проявления стенокардии напряжения: боль в груди, усиливающаяся при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, одышка, тахикардия. Диагностика производится на основании данных опроса, электрокардиографии, коронарографии, фармакологических нагрузочных тестов, сцинтиграфии миокарда. Программа лечения предусматривает использование бета-блокаторов, нитратов, блокаторов кальциевых каналов и ряда иных средств.

Кардиальный синдром Х (КСХ, микроваскулярная стенокардия) впервые был описан американским исследователем Г. Кемпом в 1973-м году как ишемия миокарда без признаков поражения коронарных сосудов.

В настоящее время патология выявляется примерно в 20-30% случаев коронарографии, выполняемой для выяснения причин кардиалгии. Среди заболевших преобладают лица среднего возраста, у женщин КСХ выявляется в 2-3 раза чаще, нежели у мужчин, особенно в возрастной группе 40-45 лет.

Предполагается, что распространенность болезни намного выше, поскольку значительная часть случаев не диагностируется.

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Этиология КСХ считается сложной и окончательно не изученной. Предполагается несколько основных механизмов развития патологического состояния, возможно их сочетание у одного больного.

В основе большинства теорий лежит кардиальный генез заболевания (развитие по причине изменений в миокарде или его сосудистом русле).

Имеются отдельные гипотезы о появлении симптомокомплекса в результате внесердечных нарушений – поражения вегетативной нервной системы, аномалий ноцицептивной чувствительности. Наиболее распространенными причинами КСХ считают:

  • Структурные изменения артериол. Коронарные сосуды мелкого калибра не визуализируются при коронарографии, поэтому их аномалии очень сложно выявить. Однако сужение их просвета уменьшает перфузию миокарда, из-за чего может развиваться стенокардия.
  • Дисфункция эндотелия. В результате нарушения работы клеток, выстилающих микроциркуляторное русло, снижается скорость доставки кислорода и энергетических соединений к кардиомиоцитам, что вызывает патологические изменения.
  • Усиленная симпатическая активация. Под влиянием симпатической системы сужаются преартериолы, уменьшается поступление крови к тканям сердца. Такой механизм особенно актуален при наличии у больного тревожности, эмоциональной нестабильности, депрессии.
  • Метаболические и ионные нарушения. Ряд веществ, ионы калия, кальция и натрия при аномальных концентрациях затрудняют процессы транспорта кислорода в миокарде, что приводит к его дефициту и стенокардии. Примером могут быть боли в сердце при гиперкалиемии, высоком уровне инсулина и иных состояниях. Аналогичный механизм предположительно отмечается на фоне снижения уровня эстрогена при климаксе.
  • Расстройство болевой чувствительности. У части больных КСХ заболевания сердечно-сосудистой системы отсутствуют, но может быть снижен болевой порог на уровне нервов или таламуса. Это потенцирует появление субъективных симптомов – кардиалгии, усиливающейся на фоне нагрузок или переживаний, при нормальной перфузии и насыщении миокарда кислородом.
Читайте также:  Первая помощь при приступе аритмии сердца: действия при тахикардии и брадикардии

В отдельных случаях причиной КСХ являются начальные формы атеросклероза коронарных артерий, при которых бывает сложно выявить наличие бляшек в сосудах. Точное установление причин микроваскулярной стенокардии имеет большое значение для определения оптимальной программы лечения, осуществляется путем тщательной многокомпонентной диагностики.

Механизм формирования кардиального синдрома X зависит от причин его развития. При поражении микроциркуляторного русла миокарда (так называемой «истинной» микроваскулярной стенокардии) средняя оболочка артериол разрастается, в результате чего сужается просвет сосуда.

Возникает ишемия сердца, не определяемая при проведении коронарографии, но выявляемая посредством иных диагностических исследований, например, сцинтиграфии.

Аналогичные изменения возможны при симпатической активации – выделяющиеся медиаторы вызывают спазм сосудов, уменьшая объем поступающей крови.

При дисфункции эндотелия и метаболических нарушениях макроскопически артериолы не изменяются, но страдает транспорт кислорода и питательных веществ из крови в ткани.

Одним из следствий кислородного голодания (как из-за снижения перфузии, так и по причине нарушения поступления кислорода) может быть развитие блокады ножек пучка Гиса.

При КСХ изредка страдает левая ножка, что может спровоцировать дилатационную кардиомиопатию или мелкоочаговый кардиосклероз.

Клиническая картина КСХ сходна с ишемической болезнью сердца. Первым симптомом становятся давящие боли в левой половине грудной клетки, часто иррадиирующие в область левой лопатки, руки или нижней челюсти. Неприятные ощущения возникают или усиливаются при нагрузке, эмоциональных переживаниях.

Провоцировать приступы боли может холод, или, напротив, перегрев тела. У значительной части больных симптомы не устраняются приемом нитратов (например, нитроглицерина).

Это обстоятельство, наряду с увеличенной длительностью приступа относительно типичной стенокардии, нередко является причиной формирования ложной картины инфаркта миокарда.

Примерно у 30-40% больных кардиалгия возникает в спокойном состоянии, провоцирует чувство тревоги и страха. Пациент с этой формой кардиального синдрома может бояться скорой смерти из-за сердечной патологии, считать, что у него инфаркт или другая опасная болезнь.

Как правило, эмоциональные переживания еще больше усиливают ишемию миокарда, приводят к увеличению выраженности болевого синдрома. Для многих больных характерна раздражительность.

При таком течении заболевания нередко требуется помощь не только кардиолога, но и психолога или психиатра.

Помимо кардиалгии у пациентов с микроваскулярной стенокардией могут обнаруживаться жалобы на одышку, затрудненное дыхание, ощущение усиленного сердцебиения. Какие-либо симптомы недостаточности кровообращения (цианоз носогубного треугольника и дистальных отделов пальцев) зачастую не выявляются.

Их наличие обычно свидетельствует о развитии осложнений или неверной диагностике состояния.

Длительность заболевания без лечения может составлять годы, частота приступов индивидуальна и зависит от множества факторов – характера патологии, уровня физической активности больного, особенностей его метаболизма и гормонального фона.

Синдром протекает доброкачественно и даже при отсутствии лечения крайне редко провоцирует появление осложнений. По мнению исследователей, самым распространенным последствием патологии является ишемическая болезнь сердца «типичного» характера – то есть, с поражением коронарных артерий.

Однако не все специалисты считают, что эти два состояния взаимосвязаны. Некоторые ученые связывают развитие ИБС на фоне КСХ с возрастными или метаболическими факторами. У части пациентов может возникать внутрисердечная блокада, способная провоцировать кардиомиопатию дилатационного типа.

Отмечается ухудшение качества жизни больных из-за периодических приступов, негативно влияющих на активность и трудоспособность.

Для выявления кардиального синдрома и его дифференцировки от иных сердечно-сосудистых патологий применяют множество диагностических приемов и методов.

В первую очередь необходимо выявить признаки ишемии миокарда и, в то же время, исключить поражение коронарного русла, характерное для обычной ИБС.

Следующие шаги направлены на определение причин патологического состояния для разработки наиболее эффективной схемы лечения. Диагностика КСХ включает следующие этапы:

  • Опрос и общий осмотр. Пациенты жалуются на приступообразные боли в области сердца давящего или колющего характера на фоне физической нагрузки или (реже) в состоянии покоя. Нередко обращает на себя внимание тревожность и раздражительность больного. При аускультации сердца может определяться тахикардия, изредка – нарушения ритма.
  • Рентгенография венечных артерий. Коронарография является одним из ключевых исследований, позволяющим дифференцировать кардиальный синдром от других форм поражения сердца. Изменения в сосудистом русле (например, сужения, обусловленные атеросклерозом, спазмом или воспалительным процессом) обычно не определяются.
  • Сцинтиграфия миокарда. Перфузионная сцинтиграфия дает возможность посредством введения радиофармпрепарата с теллуром-201 оценить качество кровоснабжения сердечной мышцы, обнаружить очаги ишемии. При КСХ перфузия понижена, выявляются отдельные участки с резким уменьшением объема поступающей крови.
  • Электрокардиография. ЭКГ при кардиальном синдроме подтверждает типичные признаки ИБС – депрессию сегмента ST более 1,5 мм, однако такое нарушение является преходящим и может быть не обнаружено при регистрации стандартной электрокардиограммы. Диагностическую значимость имеет проведение исследования по Холлу – регистрация ЭКГ на протяжении 48 часов. Ишемическая депрессия ST чаще наблюдается утром или в дневное время, при эмоциональной или физической нагрузке.
  • Фармакологические пробы. Характерным признаком КСХ, доказывающим внутрисердечную природу патологии, является эргометриновая проба. Положительный результат данного теста указывает на склонность тканей миокарда к ишемии. Аналогичный вывод делают при положительной дипиридамоловой пробе.

В качестве дополнительных методов диагностики осуществляют изучение крови коронарного синуса (выявляется увеличение уровня лактата), определяют количество инсулина в крови. Доказано, что при низкой восприимчивости тканей к данному гормону риск возникновения кардиального синдрома увеличивается в несколько раз.

Производят определение уровня основных ионов крови (кальция, калия, натрия) и количество эстрогена у женщин.

Дифференциальную диагностику проводят с коронарным атеросклерозом, вторичной микроваскулярной стенокардией (при васкулитах, амилоидозе), миокардитами и внесердечными состояниями – остеохондрозом грудного отдела, межреберными невритами и миозитами, плевритом.

Специфическое лечение отсутствует, с помощью медикаментов можно только устранить основные патогенетические нарушения – улучшить перфузию миокарда, облегчить транспорт питательных веществ и кислорода из крови.

Терапия обязательно должна быть комплексной, требует активного взаимодействия врача и пациента. Зачастую индивидуальная схема лечения определяется опытным путем, посредством назначения определенных препаратов и последующего наблюдения за динамикой болезни.

Чаще всего применяются следующие группы лекарственных средств:

  • Бета-адреноблокаторы. Являются наиболее популярными антиангинальными препаратами, включают атенолол, бисопролол и другие медикаменты. Снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают потребность миокарда в кислороде, улучшают коронарную перфузию, ослабляя выраженность симптомов заболевания.
  • Антагонисты кальция. Из этой группы при КСХ предпочтительны блокаторы медленных кальциевых каналов – нифедипин, верапамил. Они способствуют расширению сосудов, обеспечивая увеличение притока крови к сердечной мышце.
  • Активаторы калиевых каналов. Перспективное средство для терапии кардиального синдрома – никорандил. Он эффективно устраняет гипоксические процессы в сердце, способствует восстановлению его кровоснабжения и обладает кардиопротективным действием.
  • Нитраты. Сублингвальные антиангинальные препараты (например, нитроглицерин) эффективны лишь у половины больных с данной патологией. Более того, у 10-15% пациентов прием нитроглицерина для купирования приступа вызывает усиление болей и других симптомов. Поэтому такие лекарства должны назначаться крайне осторожно и строго индивидуально.
  • Заместительная гормональная терапия. Является достаточно эффективным методом лечения КСХ у женщин, если он возник на фоне климакса. Восстановление уровня эстрогенов значительно снижает частоту и силу приступов, улучшая качество жизни больных.

В качестве вспомогательного лечения применяют антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту), статины для уменьшения уровня липопротеидов крови, ингибиторы АПФ для кардиопротективного и гипотензивного эффекта.

Большое внимание уделяют лечебной физкультуре – она повышает болевой порог и устойчивость больных к физическим нагрузкам. По некоторым данным, аллопуринол и метформин также можно применять при данной патологии, особенно если ее возможной причиной выступает дисфункция эндотелия.

У лиц с повышенной тревожностью и эмоциональной нестабильностью оправдано использование седативных средств и антидепрессантов.

Прогноз кардиального синдрома X в большинстве случаев благоприятный – несмотря на наличие приступов, заболевание не прогрессирует, осложнения развиваются крайне редко. Основным последствием, особенно при отсутствии лечебных мер, является снижение качества жизни больного.

Адекватная терапия в сочетании с умеренной физической активностью способны заметно снизить как частоту, так и выраженность приступов, но они все равно могут периодически возникать на протяжении многих лет.

Методы профилактики синдрома отсутствуют, лицам, имеющим такой диагноз необходимо регулярно проходить обследование у кардиолога для возможной коррекции схемы лечения.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/CSX

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение

Микроваскулярная стенокардия еще называется «синдром X»и представляет собой особую форму стенокардии. Встречается в 10-15% случаев, протекает без поражения крупных коронарных сосудов. Зато при этом заболевании выявляются морфологические и функциональные изменения в мелких сосудах, отходящих от сердца (преартериолах).

Причины развития заболевания

Известно, что при микроваскулярной стенокардии самые большие изменения происходят с мелкими коронарными артериями. Эти изменения можно увидеть во время ангиографии. Непосредственная причина — нарушение функции стенок мелких коронарных сосудов.

Факторы риска развития микроваскулярной стенокардии:

  • Метаболический синдром,
  • Сахарный диабет,
  • Ожирение,
  • Повышенное количество тромбоцитов,
  • У женщин недостаток эстрогенов.

Клиническая картина и диагностика

Симптомы связаны с теми изменениями, которые происходят в сосудах. В мелких коронарных артериях сильно суживается просвет. Это происходит за счет утолщения внутренней оболочки сосудов.

Поражение сосудов неравномерно, но оно нарушает кровоток. Это приводит к повышению сосудистого сопротивления в коронарном русле.

Читайте также:  Как лечить аритмию сердца в домашних условиях: методики, рецепты, упражнения и витамины

Из-за изменений в строении преартериолы не могут расширяться в момент увеличения потребности сердца в кислороде.

Симптомы микроваскулярной стенокардии могут не отличаться от проявлений стенокардии напряжения, однако они нередко проявляются и без физической нагрузки.

Кроме типичных симптомов для данной формы стенокардии характерны вегетативные проявления.

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

  • Боли в сердце,
  • Повышенная потливость,
  • Тремор,
  • Тошнота во время приступа болей,
  • Повышенная тревожность,
  • Склонность к депрессии.

Приступы боли могут полностью быть похожи на те, которые возникают при типичной стенокардии. Начинаются они внезапно, постепенно нарастают. Боль локализуется за грудиной, может быть чуть левее, может отдавать в левую лопатку или руку. Спусковым механизмом болевого приступа становится физическая нагрузка, стресс, переохлаждение.

Особенностью приступов при микроваскулярной стенокардии является то, что они длятся довольно долго и не всегда снимаются нитроглицерином. Возможно, что более сильные и длительные болевые ощущения связаны с общей повышенной чувствительностью к боли у таких пациентов.

Жалобы на боли и общее ухудшение состояния приводят человека к врачу. На основании жалоб пациента назначаются диагностические исследования. Необходимо выявить состояние сердца и сосудов.

Диагностические процедуры:

  • Электрокардиография,
  • Суточное мониторирование ЭКГ,
  • ЭКГ под нагрузкой,
  • Коронарография,
  • Анализ крови.

Лечение

Микроваскулярная стенокардия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Какие лекарства необходимы? Это средства, снижающие нагрузку на сердце, нормализующие артериальное давление, средства от отеков, при необходимости успокаивающие.

В начале терапии назначают нитроглицерин для снятия приступов, однако он не всегда помогает. Не всегда оказывают положительное действие и другие нитраты, а также антагонисты кальция, которые назначают при обычных формах стенокардии. Эффективны в большинстве случаев бета-адреноблокаторы, например, Небиволол, Бисопролол, Атенолол.

В целом, прогноз при микроваскулярной стенокардии благоприятный, однако возможно ухудшение состояния и усиление приступов сердечной боли, устойчивой к воздействию лекарств.

Симптомы данного заболевания могут ограничивать привычную жизнь пациентов, мешать им нормально работать, снижая качество жизни.

Нужно не наблюдать за развитием своей болезни, а постараться обратиться к специалистам при первых тревожных признаках.

Источник: http://TvoyAybolit.ru/mikrovaskulyarnaya-stenokardiya-prichiny-simptomy-lechenie.html

Синдром Х в кардиологии («микроваскулярная стенокардия»)

Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году. Этот синдром получил название «синдром Х (икс)».

Приблизительно у 10–20%  больных, которым проводится диагностическая коронарография в связи с острым или хроническим кардиальным ишемическим синдромом, коронарные артерии оказываются интактными.

Если даже предположить, что у части из них симптомы ишемии могут быть обусловлены другими кардиальными и некардиальными причинами, то, по крайней мере, у одного из десяти больных с наличием типичной стенокардии отсутствуют гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий.

Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году [1]. Этот синдром получил название «синдром Х (икс)».

Кардиальный синдром Х   – это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий на коронарографии (признаки ишемии миокарда: типичных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ).

Таким образом, кардиальный синдром Х диагностируется у больных:

с типичными загрудинными болями;

  •  с положительными нагрузочными тестами;
  •  с ангиографически нормальными эпикардиальными коронарными артериями и отсутствием клинических или ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий;
  •  с отсутствием системной артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка и без нее, а также с отсутствием нарушений систолической функции левого желудочка в покое.

В редких случаях у больных с синдромом Х возникает блокада левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии. Следует обратить внимание на то, что при отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии часто имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия).

Некоторые авторы используют термин «микроваскулярная стенокардия», подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва.

Синдром Х обычно относят к одной из клинических форм ИБС, поскольку понятие «ишемия миокарда»’ включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих.

Следует отметить, что возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного русла, в частности, микрососудистого, ограничены.

Поэтому понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях.

Анатомические особенности мелких коронарных артерий остаются «ангиографически невидимыми». Причины кардиального синдрома Х:

Этиология кардиального синдрома Х остается до конца не выясненной и установлены лишь некоторые патофизиологические механизмы, приводящие к развитию типичных клинико–инструментальных проявлений заболевания:

  1. увеличенная симпатическая активация;
  2. дисфункция эндотелия;
  3. структурные изменения на уровне микроциркуляции;
  4. изменения метаболизма (гиперкалиемия, гиперинсулинемия, «окислительный стресс» и др.); • повышенная чувствительность к внутрисердечной боли;
  5. хроническое воспаление;
  6. повышенная жесткость артерий и др.

Существует ряд гипотез, которые определяют патогенез синдрома Х. Согласно первой из них болезнь обусловлена ишемией миокарда вследствие функциональных или анатомических нарушений микроциркуляции в интрамускулярных (интрамуральных) преартериолах и артериолах, т.е.

в сосудах, которые не могут быть визуализированы при коронароангиографии. Вторая гипотеза предполагает наличие метаболических нарушений, приводящих к нарушению синтеза энергетических субстратов в сердечной мышце.

Третья гипотеза предполагает, что синдром Х возникает при повышении чувствительности к болевым стимулам (снижение болевого порога на уровне таламуса) от различных органов, включая сердце.

Несмотря на интенсивные исследования в последние 35 лет относительно патогенеза коронарного синдрома Х, многие важные вопросы остаются без ответа.

Среди больных с кардиальным синдромом Х преобладают лица среднего возраста, в основном женщины. Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом Х наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части – болевой синдром в груди атипичен.Симптомы кардиального синдрома Х:

В качестве основной жалобы фигурируют эпизоды болей за грудиной стенокардитического характера, возникающих во время физической нагрузки или провоцирующихся холодом, эмоциональным напряжением; с типичной иррадиацией в ряде случаев боли более продолжительные, чем при ИБС, и не всегда купируются приемом нитроглицерина (у большинства больных препарат ухудшает состояние).

Сопутствующие кардиальному синдрому Х симптомы напоминают вегето-сосудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консультации у психиатра. В качестве диагностических критериев кардиального синдрома Х выделяются:

типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре);

  • преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
  •  ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl.

положительная дипиридамоловая проба;

положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного выброса на ее фоне; • отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронароангиографии;

повышенное содержание лактата в период ишемии при анализе крови из зоны коронарного синуса;

Синдром Х напоминает стабильную стенокардию. Однако клинические проявления у больных с синдромом Х весьма вариабельные, а помимо стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя.

При диагностике кардиального синдрома Х также должны быть исключены:

  1. пациенты со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия),
  2. пациенты, у которых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке, например:
  3. мышечно-костные причины (остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.); — нервно-психические причины (тревожно–депрессивный синдром и др.); — желудочно-кишечные причины (спазм пищевода, желудочно–пищеводный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и др.); — легочные причины (пневмония, туберкулезный процесс в легких, плевральные наложения и др.);
  4.  латентно протекающие инфекции (сифилис) и ревматологические заболевания.

Лечение кардиального синдрома Х:

Лечение группы больных с синдромом Х остается до конца не разработанным. Выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом Х.

Существуют различные подходы к медикаментозному лечению: антиангинальные препараты, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, статины, психотропные препараты и др.

Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил, амлодипин) и β–адренергические блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол и др.) необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией.

Сублингвальные нитраты эффективны у 50% больных с кардиальным синдромом Х.

Имеются доказательства в отношении эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, α1–адреноблокатора празозина, L–аргинина, ингибиторов АПФ (периндоприла и эналаприла), цитопротекторов (триметазидина).

Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами (снижение общего холестерина до 4,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.

Физические тренировки. При кардиальном синдроме Х снижается толерантность к физическим нагрузкам, наблюдается физическая детренированность и неспособность выполнять нагрузку из–за низкого болевого порога. Физические тренировки увеличивают болевой порог, нормализуют эндотелиальную функцию и «отодвигают» появление боли при нагрузке у этой категории больных.

Прогноз

Прогноз больных с кардиальным синдромом «Х», как правило, благоприятный. Осложнения, характерные для больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (в частности, ин­фаркт миокарда), встречаются крайне редко.

Выжи­вае­мость при длительном наблюдении составляет 95–97%, однако у большей части больных повторные приступы стенокардии на протяжении многих лет отрицательно влияют на качество жизни.

Если кардиальный синдром Х не связан с увеличением смертности или с увеличением риска кардиоваскулярных «событий», то он часто серьезно ухудшает качество жизни пациентов и представляет существенную нагрузку для системы здравоохранения.

Необходимо подчеркнуть, что прогноз благоприятный при отсутствии эндотелиальной дисфункции. В этих случаях пациента следует информировать о доброкачественном течении заболевания.

При исключении больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и пациентов с вторичной микроваскулярной стенокардией вследствие серьезных системных заболеваний, таких как амилоидоз или миеломная болезнь, прогноз больных с кардиальным синдромом Х благоприятный как в отношении выживаемости, так и сохранения функции левого желудочка, однако у некоторых пациентов клинические проявления заболевания сохраняются достаточно долго.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/427

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector